What is the appropriate treatment for a patient with refractory status epilepticus?

Tratamiento del Estatus Epiléptico Refractario

Para el estatus epiléptico refractario (que persiste después de benzodiazepinas y un agente de segunda línea), se debe iniciar inmediatamente infusión continua de midazolam como agente anestésico de primera elección, con dosis de carga de 0.15-0.20 mg/kg IV seguida de infusión continua comenzando en 1 mg/kg/min, titulando hasta máximo 5 mg/kg/min bajo monitoreo EEG continuo. 1, 2

Definición y Criterios de Refractariedad

El estatus epiléptico refractario se define como convulsiones que continúan a pesar del tratamiento con benzodiazepinas y un agente antiepiléptico de segunda línea. 1, 3 En este punto crítico, se requiere escalamiento inmediato a agentes anestésicos con monitoreo EEG continuo. 1

Protocolo de Tratamiento para Estatus Refractario

Agente Anestésico de Primera Elección: Midazolam

Midazolam ofrece el mejor balance entre eficacia y seguridad como primera opción anestésica:

• Dosis de carga: 0.15-0.20 mg/kg IV (bolo de 200 mcg/kg) 1, 4, 5
• Infusión continua: Iniciar a 1 mg/kg/min, titular aumentando 1 mg/kg/min cada 15 minutos hasta máximo 5 mg/kg/min 1, 5
• Eficacia: 80% de control de crisis, superior a propofol (73%) aunque inferior a pentobarbital (92%) 1
• Perfil de seguridad: Hipotensión en solo 30% de pacientes, significativamente menor que pentobarbital (77%) 1, 4
• Tiempo de respuesta: Control de crisis en promedio 45 minutos (rango 5-120 minutos) 5

Alternativas Anestésicas si Midazolam Falla

Propofol (segunda opción):

• Bolo de 2 mg/kg seguido de infusión 3-7 mg/kg/hora 1, 2, 6
• Requiere ventilación mecánica obligatoria 1, 2
• Eficacia 73% con hipotensión en 42% de casos 1
• Ventaja importante: Tiempo de ventilación mecánica significativamente menor (4 días vs 14 días con barbitúricos) 1
• Monitoreo continuo de presión arterial esencial 1

Pentobarbital (tercera opción - mayor eficacia pero peor tolerabilidad):

• Bolo de 13 mg/kg seguido de infusión 2-3 mg/kg/hora 1, 6
• Mayor eficacia: 92% de control de crisis 1
• Mayor toxicidad: Hipotensión en 77% requiriendo vasopresores 1
• Ventilación mecánica prolongada (promedio 14 días) 1
• Reservar para casos super-refractarios 1

Monitoreo Crítico Obligatorio

Monitoreo EEG Continuo

• Iniciar EEG continuo inmediatamente al definir refractariedad 1
• Titular agentes anestésicos hasta lograr patrón de supresión de ráfagas (burst suppression) por al menos 24 horas 7
• Mantener EEG continuo durante todo el proceso de reducción gradual 1
• Continuar EEG mínimo 24-48 horas después de suspender anestésicos, ya que crisis de recurrencia ocurren en >50% y frecuentemente son no convulsivas 1

Monitoreo Hemodinámico

• Monitoreo continuo de signos vitales, especialmente estado respiratorio y presión arterial 1, 2
• Tener vasopresores (norepinefrina o fenilefrina) inmediatamente disponibles 1
• Preparación para soporte ventilatorio mecánico antes de iniciar cualquier agente anestésico 1, 2

Manejo Simultáneo de Causas Subyacentes

Mientras se administra tratamiento anestésico, búsqueda y corrección activa de causas reversibles es crucial:

• Hipoglucemia (verificar glucemia capilar inmediatamente) 1, 2
• Hiponatremia y otras alteraciones electrolíticas 1, 2
• Hipoxia (mantener vía aérea permeable y oxigenación) 1, 2
• Toxicidad por drogas o síndromes de abstinencia 1, 2
• Infección del SNC 1, 2
• Accidente cerebrovascular isquémico o hemorragia intracerebral 1, 2

Transición a Terapia de Mantenimiento

Durante la infusión de midazolam, cargar con antiepilépticos de acción prolongada:

• Administrar fenitoína/fosfenitoína, valproato, levetiracetam o fenobarbital durante la infusión anestésica 1
• Esto asegura niveles adecuados de anticonvulsivantes de larga acción antes de reducir gradualmente el midazolam 1
• Evita caída a rango subterapéutico durante la transición 1

Consideraciones Especiales y Errores Críticos a Evitar

Errores Fatales que NO Cometer:

• NUNCA usar bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronio): Solo enmascaran manifestaciones motoras mientras continúa actividad eléctrica cerebral y daño neuronal 1
• NO saltar directamente a agentes de tercera línea (pentobarbital) sin intentar benzodiazepinas y agente de segunda línea primero 1
• NO atribuir alteración del estado mental únicamente a estado post-ictal o sedación: Obtener EEG urgente si el paciente no despierta en tiempo esperado, ya que estatus epiléptico no convulsivo ocurre en >50% de casos 1

Ajustes en Poblaciones Especiales:

• Pacientes con enfermedad renal: Midazolam no requiere ajuste para dosis agudas, pero precaución con dosis frecuentes en períodos cortos 8
• Pacientes con enfermedad hepática: No se requieren ajustes de dosis para midazolam 8
• Pacientes ancianos: Mayor susceptibilidad a depresión respiratoria e hipotensión; tener equipo de vía aérea inmediatamente disponible 1, 8

Duración del Tratamiento y Pronóstico

• La duración de infusión de midazolam promedio es 14.5 horas (rango 12-25 horas) 5
• Tiempo promedio hasta recuperación completa de conciencia después de suspender infusión: 1.6 horas (rango 2.0-8.5 horas) 5
• Tratamiento prolongado (semanas o meses) puede resultar en buen pronóstico en casos seleccionados, especialmente después de encefalitis o trastornos autoinmunes 3
• Los predictores independientes de pronóstico son edad (no modificable) y causa (que debe ser activamente tratada) 3