Manejo del Infarto Agudo al Miocardio sin Elevación del Segmento ST
El manejo del IAMSEST requiere terapia antiagregante dual inmediata (aspirina más inhibidor P2Y12) y estratificación del riesgo para determinar el momento de la estrategia invasiva, con coronariografía inmediata (<2 horas) para pacientes de muy alto riesgo, temprana (<24 horas) para alto riesgo, o dentro de 72 horas para riesgo intermedio. 1, 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
Realizar ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos de la llegada del paciente y compararlo con ECGs previos si están disponibles 2, 3. El diagnóstico se basa en la presencia de dolor torácico isquémico, cambios electrocardiográficos sin elevación persistente del ST, y elevación de biomarcadores cardíacos 2.
Protocolo de troponinas de alta sensibilidad:
- Medición a las 0 y 1 hora con algoritmo validado para descarte o confirmación rápida 1
- Si las primeras dos mediciones no son concluyentes y la condición clínica sugiere síndrome coronario agudo, realizar medición adicional a las 3-6 horas 1
Ecocardiografía de emergencia para evaluar la función ventricular izquierda regional y global, y descartar diagnósticos diferenciales o complicaciones mecánicas 1, 3
Tratamiento Farmacológico Inmediato
Terapia Antiagregante Plaquetaria
Aspirina 75-150 mg inmediatamente (puede administrarse dosis de carga de 300 mg) y continuar indefinidamente 1, 2, 4, 5
Inhibidor P2Y12 por 12 meses en ausencia de contraindicaciones como riesgo excesivo de sangrado 1, 2:
Ticagrelor (dosis de carga 180 mg, luego 90 mg dos veces al día) es el agente recomendado para todos los pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos (troponinas elevadas), independientemente de la estrategia de tratamiento inicial, incluyendo aquellos pretratados con clopidogrel (que debe suspenderse al iniciar ticagrelor) 1
Prasugrel (dosis de carga 60 mg, luego 10 mg diarios) está recomendado en pacientes que proceden a ICP si no hay contraindicaciones, pero no debe administrarse si la anatomía coronaria no es conocida 1
Clopidogrel (dosis de carga 300-600 mg, luego 75 mg diarios) para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel, o que requieren anticoagulación oral 1, 4
Advertencia importante sobre clopidogrel: Los pacientes homocigotos para alelos no funcionales del gen CYP2C19 (metabolizadores lentos) tienen exposición reducida al metabolito activo y menor inhibición plaquetaria. Considerar otro inhibidor P2Y12 en estos pacientes 4. Evitar uso concomitante con omeprazol o esomeprazol 4.
Anticoagulación Parenteral
Heparina no fraccionada (bolo de 5000 UI) o heparina de bajo peso molecular debe iniciarse inmediatamente 3, 5
Otras Terapias Médicas
Betabloqueadores orales o intravenosos en ausencia de contraindicaciones (insuficiencia cardíaca, hipotensión, bradicardia, bloqueo cardíaco) 2, 3, 5
Nitroglicerina (sublingual o intravenosa) para dolor torácico persistente o recurrente 2, 3
Morfina 5 mg IV para alivio del dolor si es necesario 3
Oxígeno solo si hipoxemia (SpO2 <90%) 3
Estratificación del Riesgo y Estrategia Invasiva
Estrategia Invasiva Inmediata (<2 horas)
Coronariografía inmediata está indicada en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de muy alto riesgo 1, 2, 3:
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
- Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico
- Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco
- Complicaciones mecánicas del infarto
- Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST
- Cambios dinámicos recurrentes del segmento ST o de la onda T, particularmente con elevación intermitente del ST
- Elevación transitoria del segmento ST (incluso si se resolvió)
Estrategia Invasiva Temprana (<24 horas)
Coronariografía temprana está indicada en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de alto riesgo 1, 2, 3:
- Elevación y descenso de troponina compatible con infarto
- Cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T (sintomáticos o silentes)
- Puntuación GRACE >140
- Depresión marcada del segmento ST que sugiere isquemia en curso
Estrategia Invasiva (<72 horas)
Coronariografía dentro de 72 horas está indicada en pacientes con al menos uno de los siguientes criterios de riesgo intermedio 1:
- Diabetes mellitus
- Insuficiencia renal (TFGe <60 mL/min/1.73 m²)
- FEVI <40% o insuficiencia cardíaca congestiva
- Angina postinfarto temprana
- ICP reciente
- Cirugía de revascularización coronaria previa
- Puntuación GRACE >109 y <140, o síntomas recurrentes o isquemia conocida en pruebas no invasivas
Tratamiento a Largo Plazo
Estatinas de alta intensidad deben iniciarse lo antes posible y mantenerse a largo plazo 1, 2
Aspirina 75-150 mg diarios indefinidamente 1, 2, 5
Inhibidor P2Y12 por 12 meses 1, 2
Betabloqueadores durante al menos 6 semanas después del evento 2, 5
Inhibidores de la ECA están indicados, especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda 5
Monitorización Durante la Hospitalización
Monitorización cardíaca continua durante al menos 24 horas después del tratamiento 2, 3
Vigilancia estrecha para reconocimiento y manejo oportuno de complicaciones como dolor torácico recurrente, insuficiencia cardíaca o arritmias 2
Evaluación de la función renal para ajuste de dosis de contraste y medicamentos 3
Consideraciones Especiales
Inhibidores de la bomba de protones están recomendados para prevenir sangrado gastrointestinal en pacientes con riesgo mayor al promedio debido al uso de antiagregantes y anticoagulación 5
Pacientes ancianos: Aplicar las mismas estrategias diagnósticas y terapéuticas, pero ajustar dosis de antitrombóticos según función renal 3
Enfermedad renal crónica: Usar contraste de baja o iso-osmolaridad en el menor volumen posible y ajustar dosis de anticoagulantes 3
Diabetes: Monitorizar glucosa frecuentemente y evitar hipoglucemia 3
Riesgo de sangrado mayor: El clopidogrel aumenta el riesgo de sangrado mayor (3.7% vs 2.7% con placebo), aunque no aumenta significativamente el sangrado potencialmente mortal 6. Las transfusiones plaquetarias pueden ser menos efectivas dentro de las 4 horas de la dosis de carga o 2 horas de la dosis de mantenimiento 4.