Gestion de la douleur dorsale chez un patient avec tryptase élevée
Recommandation principale
Chez un patient avec tryptase élevée (22 ng/mL) et mal de dos, les analgésiques peuvent être utilisés avec prudence, mais évitez le kétorolac et utilisez les opioïdes avec précaution en privilégiant le fentanyl plutôt que la morphine ou la mépéridine si un opioïde est nécessaire. 1
Évaluation diagnostique initiale
La tryptase à 22 ng/mL nécessite une évaluation complète pour mastocytose systémique, car ce niveau dépasse le seuil de 20 ng/mL qui constitue un critère mineur diagnostique. 2, 3, 4
Points clés diagnostiques:
- Confirmez qu'il s'agit d'une valeur de base en répétant la mesure au moins 24 heures après résolution complète de tout symptôme aigu 3, 4
- La fatigue et le mal de dos ne sont pas des manifestations typiques d'activation mastocytaire, qui se présente classiquement avec flush épisodique, urticaire, prurit, détresse gastro-intestinale ou instabilité cardiovasculaire affectant au moins deux systèmes organiques simultanément 4
- Référence en hématologie pour biopsie médullaire est indiquée pour rechercher des infiltrats denses de mastocytes et la mutation KIT D816V 2, 3, 4
Gestion de la douleur dorsale
Médicaments à éviter absolument:
- Le kétorolac doit être évité chez les patients avec mastocytose en raison d'un cas rapporté de réaction idiosyncrasique létale chez un adulte 1
- Les AINS en général peuvent précipiter la dégranulation mastocytaire et doivent être utilisés avec prudence 2
Options analgésiques acceptables:
Les analgésiques ne doivent pas être retenus chez les patients avec troubles mastocytaires, mais une prudence particulière est nécessaire. 2
Opioïdes (si nécessaires):
- Le fentanyl est préféré car il induit moins fréquemment des augmentations d'histamine que la morphine ou la mépéridine chez l'humain 1
- La morphine et la mépéridine sont associées à une libération d'histamine plus importante et doivent être utilisées avec prudence 1
- La codeine doit être évitée dans la mesure du possible 2
AINS (avec précautions):
- Le naproxène peut être utilisé mais nécessite une surveillance étroite pour signes de dégranulation mastocytaire 5
- Commencez à la dose la plus faible possible (375 mg deux fois par jour plutôt que 750 mg deux fois par jour) 5
- Surveillez les signes d'activation mastocytaire: flush, urticaire, symptômes gastro-intestinaux, hypotension 2
Mesures préventives essentielles
Tous les patients avec tryptase élevée confirmée nécessitent:
- Auto-injecteur d'épinéphrine même s'ils sont asymptomatiques 2, 3
- Identification Medic Alert 2, 3, 4
- Éducation sur l'évitement des déclencheurs: températures extrêmes, stimuli physiques, alcool, stress, exercice, eau chaude 2, 3
Traitement antimédiateur
Initiez une thérapie antimédiateur pour la gestion symptomatique:
- Antihistaminiques H1 2, 3
- Antihistaminiques H2 2, 3
- Inhibiteurs des leucotriènes 2, 3
- Cromoglycate de sodium 2, 3
Ces traitements sont pour la gestion des symptômes d'activation mastocytaire, pas pour traiter la tryptase élevée elle-même. 3
Surveillance
- Surveillance annuelle de la tryptase pour évaluer la charge de la maladie chez les patients avec mastocytose systémique confirmée 2, 3, 4
- Gestion multidisciplinaire impliquant allergie/immunologie et hématologie 2, 3
Pièges à éviter
- Ne pas confondre une élévation aiguë de tryptase (mesurée pendant ou dans les 1-4 heures après des symptômes) avec une valeur de base 3, 4, 6
- Ne pas retenir les analgésiques nécessaires par peur excessive, mais choisir judicieusement 2
- Ne pas ignorer la nécessité d'une évaluation hématologique complète avec tryptase >20 ng/mL 2, 3, 4