What is the difference between laparotomy debulking, Vascular Chemotherapy (VC), and staging in surgical oncology?

Perbedaan Laparotomi Debulking, VC, dan Staging dalam Onkologi Ginekologi

Laparotomi debulking, staging, dan interval debulking surgery (IDS) adalah tiga prosedur bedah yang berbeda dengan tujuan dan waktu pelaksanaan yang spesifik dalam manajemen kanker ovarium dan ginekologi lainnya. Istilah "VC" tidak ditemukan dalam literatur standar onkologi ginekologi—kemungkinan merujuk pada "interval debulking" atau prosedur lain yang perlu klarifikasi lebih lanjut.

Laparotomi Staging (Pembedahan Pementasan)

Tujuan utama: Menegakkan diagnosis, menentukan stadium penyakit secara akurat, dan mengidentifikasi faktor prognostik 1.

Komponen prosedur staging meliputi:

• Total abdominal hysterectomy dan bilateral salpingo-oophorectomy 1
• Omentektomi lengkap (infragastric omentectomy) 1
• Peritoneal washing dan multiple peritoneal biopsies 1, 2
• Pelvic dan para-aortic lymphadenectomy—sangat penting karena 15% pasien dengan penyakit terbatas pada satu ovarium memiliki kelenjar getah bening positif mikroskopis 1
• Appendektomi (terutama untuk tumor mucinous) 1
• Evaluasi seluruh rongga abdomen dan retroperitoneum 1

Indikasi: Pasien dengan penyakit stadium awal (FIGO I-IIA) atau penyakit yang tampak terbatas pada pelvis 1.

Pentingnya staging yang adekuat: Hingga 22-31% pasien dengan kanker ovarium stadium awal akan mengalami upstaging setelah surgical staging yang komprehensif 1. Staging yang tidak adekuat oleh ahli bedah umum terjadi pada 65% kasus dibandingkan 48% oleh ginekolog umum 1.

Laparotomi Debulking Primer (Primary Cytoreductive Surgery)

Tujuan utama: Reseksi maksimal tumor dengan target tidak ada penyakit residual yang terlihat (complete cytoreduction) atau residu minimal (optimal cytoreduction) 1, 3.

Prinsip fundamental:

• Setiap peningkatan 10% dalam jumlah pasien yang mencapai cytoreduction maksimal berhubungan dengan peningkatan 5% dalam median survival 1
• Target adalah tidak ada penyakit residual atau residu <1 cm (optimal debulking) 1, 4
• Pasien dengan residu >1 cm (suboptimal debulking) memiliki prognosis yang sangat buruk 1

Prosedur yang dapat dilakukan:

• Semua komponen staging ditambah 1:
• Reseksi usus (bowel resection) 1
• Stripping diafragma atau permukaan peritoneal 1
• Splenektomi 1
• Partial hepatectomy 1
• Partial gastrectomy 1
• Cholecystectomy 1
• Distal pancreatectomy 1
• Partial cystectomy dan/atau ureteroneocystostomy 1

Indikasi: Penyakit stadium lanjut (FIGO IIb-IV) di mana cytoreduction optimal dapat dicapai 1.

Catatan penting: Ultra-radical cytoreduction hanya dibenarkan jika penyakit residual mikroskopis dapat dicapai dan tidak menunda kemoterapi postoperatif 1.

Interval Debulking Surgery (IDS)

Tujuan utama: Cytoreduction maksimal setelah kemoterapi neoadjuvant (NACT) pada pasien yang merespons atau memiliki penyakit stabil 1.

Timing yang direkomendasikan:

• Preferensi: setelah 3 siklus NACT 1
• Dapat dilakukan setelah 4-6 siklus berdasarkan penilaian klinis ginekolog onkologi 1
• Total 6 siklus pengobatan direkomendasikan, termasuk minimal 3 siklus adjuvant therapy setelah IDS 1

Indikasi spesifik:

• Pasien dengan penyakit stadium lanjut yang tidak dapat di-debulk secara optimal pada laparotomi awal 1, 5
• Pasien dengan respons terhadap kemoterapi atau penyakit stabil 1
• Pasien dengan kondisi kesehatan buruk atau pelvis yang fixed pada presentasi awal 1

Komponen prosedur IDS:

• Sama dengan primary debulking—setiap usaha harus dilakukan untuk mencapai cytoreduction maksimal 1
• Completion TAH dan BSO dengan staging 1
• Omentektomi 1
• Reseksi kelenjar getah bening yang mencurigakan atau membesar 1
• Prosedur extended debulking sesuai kebutuhan (sama dengan primary debulking) 1

Pertimbangan khusus:

• Bevacizumab harus dihentikan 6 minggu sebelum IDS karena potensi gangguan penyembuhan postoperatif 1
• Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) dengan cisplatin dapat dipertimbangkan saat IDS untuk penyakit stadium III 1
• Data terbatas untuk regimen kemoterapi intraperitoneal setelah NACT dan IDS 1

Bukti keunggulan: EORTC menunjukkan bahwa IDS secara signifikan memperpanjang progression-free survival dan overall survival pada pasien yang merespons kemoterapi 1.

Pendekatan Laparoskopi vs Laparotomi

Untuk staging dan debulking:

• Laparotomi terbuka dengan insisi midline vertikal adalah standar untuk sebagian besar pasien yang direncanakan untuk debulking 1
• Laparoskopi dapat berguna untuk mengevaluasi apakah cytoreduction optimal dapat dicapai pada penyakit stadium lanjut 1, 2
• Teknik minimally invasive dapat digunakan untuk pasien tertentu untuk IDS 1
• Konversi ke prosedur terbuka harus dilakukan jika debulking optimal tidak dapat dicapai dengan teknik minimally invasive 1

Peringatan Penting (Common Pitfalls)

1. Jangan melakukan staging yang tidak lengkap: Lymphadenectomy pelvic dan para-aortic adalah komponen kritis—50% pasien dengan kelenjar positif hanya memiliki kelenjar pelvic positif, 36% hanya para-aortic, dan 14% keduanya 1.

2. Jangan menunda kemoterapi: Ultra-radical surgery tidak boleh menyebabkan perpanjangan periode postoperatif yang menunda kemoterapi 1.

3. Jangan melakukan second-look surgery secara rutin: Second-look surgery setelah kemoterapi pada pasien dalam complete remission tidak menunjukkan manfaat survival dan hanya direkomendasikan dalam konteks clinical trial 1.

4. Perhatikan timing IDS: Preferensi adalah setelah 3 siklus NACT, bukan lebih awal atau terlalu lambat 1.

5. Rujuk ke spesialis yang tepat: Surgical staging dan debulking harus dilakukan oleh ginekolog onkologi yang terlatih dengan pemahaman anatomi retroperitoneal yang baik 1.