Tratamiento de la Neuralgia Corneal
Recomendación Principal
Inicie tratamiento combinado con lágrimas de suero autólogo al 20% (8 veces al día) más nortriptilina sistémica (10-25 mg al acostarse, aumentando hasta 25-100 mg), ya que esta combinación aborda tanto la sensibilización periférica como central y logra reducción del 66% del dolor en 3 semanas. 1
Algoritmo de Tratamiento Estructurado
Paso 1: Confirmar el Diagnóstico con Microscopía Confocal In Vivo
- La microscopía confocal in vivo (IVCM) proporciona confirmación objetiva del daño nervioso, mostrando densidad nerviosa disminuida, tortuosidad aumentada y microneuromas patognomónicos 1, 2
- Este estudio sirve como "biopsia óptica" definitiva para diagnosticar neuralgia corneal 1
- Los pacientes con baja densidad nerviosa en IVCM no responden a terapias tradicionales de ojo seco, requiriendo tratamiento dirigido al dolor neuropático 1
Paso 2: Terapia Neuro-Regenerativa Tópica (Sensibilización Periférica)
- Las lágrimas de suero autólogo al 20% son la piedra angular, promoviendo regeneración nerviosa corneal y reduciendo alodinia 1
- Administre 8 veces al día para restaurar la inervación fisiológica 1
- Los estudios demuestran mejoría significativa en longitud nerviosa total (de 10,935.5 a 17,351.3 μm/mm²) y reducción del dolor (de 9.1 a 3.1 en escala de 0-10) después de 3.8 meses de tratamiento 3
- Los lentes de contacto protectores proporcionan alivio sintomático inmediato al proteger los nociceptores corneales de estímulos ambientales, con 92% de pacientes experimentando disminución de fotosensibilidad 1
Paso 3: Agentes Sistémicos (Sensibilización Central o Mixta)
Nortriptilina (Primera Línea):
- Preferida sobre amitriptilina por perfil superior de efectos secundarios 1
- Dosis inicial: 10-25 mg al acostarse 1
- Titule hasta 25-100 mg al acostarse según tolerancia 1
- Logra 66% de reducción del dolor dentro de 3 semanas 1
Carbamazepina (Para Presentaciones Tipo Neuralgia Trigeminal):
- Recomendada como primera línea cuando el dolor tiene características de neuralgia trigeminal 1
- Dosis inicial: 200 mg por la noche 1
- Titule hasta 400-1200 mg diarios 1
- 70% de pacientes logran alivio parcial o completo del dolor 1
Paso 4: Terapias para Casos Refractarios
- Membrana amniótica puede usarse en casos refractarios, con tasa de tolerancia del 78.57% usando método de lente de contacto vendaje 1
- Para casos extremadamente refractarios, considere neuromodulación invasiva como estimulación cerebral profunda o estimuladores implantables de médula espinal 4
- Un reporte de caso describe éxito con sistema de administración intratecal de fármacos (bupivacaína y fentanilo en dosis bajas a nivel C1) logrando >50% de alivio del dolor por más de un año 5
Trampas Críticas a Evitar
- El inicio temprano de antidepresivos tricíclicos mejora los resultados: el tiempo entre el inicio de la enfermedad y el inicio del tratamiento impacta la eficacia 1
- Los lentes de contacto pueden paradójicamente empeorar el dolor en pacientes con hiperalgesia severa, ya que proporcionan estímulos nocivos fuertes en estos individuos sensibilizados 1
- Evite terapias antiinflamatorias como ciclosporina y corticosteroides en enfermedades corneales neurotróficas, ya que pueden interferir con la regeneración nerviosa 6
- No descarte los síntomas como "psicológicos": la disparidad entre síntomas severos y signos mínimos en el examen es característica de esta condición, no evidencia de origen funcional 7
Monitoreo del Tratamiento
- Repita IVCM después de 4-6 meses de tratamiento para documentar objetivamente la regeneración nerviosa 4
- Las imágenes post-tratamiento deben mostrar aumento en densidad nerviosa, disminución de microneuromas, y reducción de tortuosidad 4, 3
- La mejoría morfológica en IVCM se correlaciona con mejoría sintomática 3
Consideraciones Importantes
La neuralgia corneal se desarrolla a través de dos mecanismos primarios: sensibilización periférica (regeneración nerviosa aberrante tras lesión corneal) y sensibilización central (regulación al alza de neurotransmisores excitatorios en la vía trigeminal) 2. El tratamiento exitoso requiere abordar ambos mecanismos simultáneamente, razón por la cual la terapia combinada tópica-sistémica es superior a la monoterapia 1. La evidencia más reciente y de mayor calidad (Academia Americana de Oftalmología, 2025) respalda este enfoque multimodal específico 1.