What is the recommended dose of Pregabalin for an older adult patient with corneal neuralgia and potential renal impairment?

Pregabalina en Neuralgia Corneal

Recomendación Principal

Para un paciente adulto mayor con neuralgia corneal e insuficiencia renal potencial, inicie pregabalina a 50 mg tres veces al día (150 mg/día total) con ajuste obligatorio de dosis basado en el aclaramiento de creatinina, aumentando gradualmente hasta 300 mg/día según tolerancia, con titulación más lenta que en pacientes jóvenes debido al mayor riesgo de mareos, somnolencia y caídas. 1, 2

Protocolo de Dosificación Específico

Dosis Inicial en Adultos Mayores

• Comience con 50 mg tres veces al día (150 mg/día total) o 75 mg dos veces al día, que es la dosis inicial estándar para dolor neuropático 1, 2
• En pacientes ancianos, considere dosis iniciales aún más bajas (25-50 mg al acostarse) con titulación más lenta debido al riesgo aumentado de efectos adversos como mareos (23-46%), somnolencia (15-25%), confusión y trastornos del equilibrio 1
• La titulación lenta es crítica en ancianos para minimizar el riesgo de caídas relacionadas con mareos 1

Dosis Terapéutica Objetivo

• La dosis objetivo óptima es 300 mg/día (150 mg dos veces al día o 100 mg tres veces al día), que proporciona la mejor relación beneficio-riesgo para la mayoría de los pacientes con dolor neuropático 1, 2
• Aumente la dosis de 150 mg/día a 300 mg/día dentro de 1 semana basándose en eficacia y tolerabilidad 1, 2
• Permita un mínimo de 2-4 semanas a 300 mg/día para evaluar la respuesta adecuada antes de considerar escalamiento adicional 1

Dosis Máxima (Uso Reservado)

• La dosis máxima de 600 mg/día (300 mg dos veces al día o 200 mg tres veces al día) debe reservarse únicamente para pacientes con alivio inadecuado del dolor después de 2-4 semanas a 300 mg/día y que toleran bien el medicamento 1, 2
• Dosis superiores a 300 mg/día no son consistentemente más efectivas pero están asociadas con significativamente más efectos adversos y mayores tasas de discontinuación del tratamiento 1, 3
• No se recomienda el tratamiento con dosis superiores a 600 mg/día 2

Ajuste Obligatorio por Insuficiencia Renal

Importancia Crítica del Ajuste

• El ajuste de dosis es obligatorio en pacientes con función renal reducida, ya que la pregabalina se elimina principalmente por excreción renal sin cambios (95-98%) 1, 2, 4
• Calcule el aclaramiento de creatinina (ClCr) usando la ecuación de Cockcroft-Gault antes de iniciar el tratamiento 2

Esquema de Ajuste por Función Renal

• ClCr ≥60 mL/min: Dosis completa sin ajuste necesario 2
• ClCr 30-60 mL/min: Reduzca la dosis total diaria aproximadamente 50% 1, 2
• ClCr 15-30 mL/min: Reduzca la dosis total diaria aproximadamente 75% 1, 2
• ClCr <15 mL/min: Reduzca la dosis total diaria aproximadamente 85-90% 1, 2
• Pacientes en hemodiálisis: Ajuste la dosis diaria según la función renal y administre una dosis suplementaria inmediatamente después de cada sesión de hemodiálisis de 4 horas 2

Ventajas Farmacológicas de Pregabalina

Farmacocinética Superior

• Pregabalina tiene farmacocinética lineal con 90% de biodisponibilidad oral, lo que significa que los aumentos de dosis producen aumentos proporcionales en los niveles sanguíneos, haciendo la titulación predecible 1
• El alivio del dolor ocurre dentro de 1.5-3.5 días, comparado con más de 4 semanas con placebo, y más rápido que gabapentina que requiere 2+ meses para un ensayo adecuado 1
• La concentración plasmática máxima se alcanza en menos de 1 hora, comparado con 1 hora para pregabalina y 3 horas para gabapentina 5

Comparación con Gabapentina

• Gabapentina tiene farmacocinética no lineal con absorción saturable que se vuelve menos eficiente en dosis más altas, requiriendo estrategias de titulación más complejas 1
• La dosis máxima de gabapentina es 3600 mg/día comparada con 600 mg/día para pregabalina 1
• Pregabalina tiene absorción más predecible y farmacocinética lineal comparada con gabapentina 1

Manejo de Efectos Adversos

Efectos Adversos Comunes

• Los efectos adversos más comunes son mareos (23-46%), somnolencia (15-25%), edema periférico (10%), boca seca y estreñimiento 1, 4, 3
• Los efectos adversos son generalmente dosis-dependientes y manejables con reducción de dosis sin necesidad de discontinuar la terapia 1, 4
• La titulación gradual durante 1 semana minimiza los efectos secundarios 1

Precauciones Especiales en Ancianos

• Los pacientes ancianos son más susceptibles a caídas, confusión y sedación cuando toman pregabalina 1
• Monitoree a todos los pacientes para mareos, somnolencia y otros efectos neurológicos, especialmente durante la titulación de dosis 1
• Sea particularmente cauteloso en pacientes ancianos que pueden ser más susceptibles a caídas debido a mareos 1

Advertencias de Seguridad Críticas

• Pueden ocurrir problemas respiratorios graves cuando la pregabalina se combina con medicamentos opioides para el dolor, benzodiazepinas u otros depresores del SNC 1
• Evite la combinación de pregabalina con gabapentina debido a perfiles de efectos adversos idénticos que crean una carga sedativa aditiva inaceptable sin beneficios de eficacia establecidos 1

Discontinuación del Tratamiento

• Nunca discontinúe abruptamente la pregabalina - reduzca gradualmente durante un mínimo de 1 semana para evitar síntomas de abstinencia 1, 2
• La reducción gradual es obligatoria para prevenir síntomas de abstinencia 1

Duración del Ensayo Adecuado

• Permita un mínimo de 4 semanas a la dosis terapéutica, típicamente 300 mg/día, antes de declarar falla del tratamiento 1
• Si hay respuesta inadecuada después de 2-4 semanas a 300 mg/día y el paciente tolera bien el medicamento, considere aumentar a 600 mg/día 1

Errores Críticos a Evitar

• No prescriba rutinariamente 600 mg/día como dosis estándar - la evidencia muestra claramente que 300 mg/día proporciona la relación beneficio-riesgo óptima para la mayoría de los pacientes 1
• No use dosis estándar en insuficiencia renal - ambos medicamentos requieren reducción obligatoria de dosis basada en el aclaramiento de creatinina 1, 2
• No combine pregabalina con gabapentina - no hay evidencia que respalde el uso secuencial o combinado 1
• No apresure la titulación en pacientes ancianos - esto aumenta el riesgo de caídas por mareos 1