What is the recommended diagnostic evaluation and treatment approach for an adult patient with a history of diabetes, herpes zoster infection, or nerve damage presenting with neuropathic pain?

Диагностика нейропатической боли

Диагноз нейропатической боли устанавливается клинически на основании характерных болевых симптомов в зоне измененной чувствительности, без необходимости электрофизиологических исследований в большинстве случаев. 1, 2

Клиническая оценка

Анамнез заболевания

Нейропатическая боль является диагнозом исключения, поэтому необходимо тщательно собрать анамнез для выявления:

• Основного заболевания: сахарный диабет, опоясывающий герпес, компрессия нерва, алкоголизм, химиотерапия, невротоксичные препараты 1, 3
• Других причин нейропатии: дефицит витамина B12, гипотиреоз, почечная недостаточность, злокачественные новообразования (множественная миелома, бронхогенная карцинома), инфекции (ВИЧ), хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, наследственные нейропатии, васкулит 1
• Симметричности симптомов: асимметричные симптомы требуют тщательного обследования для исключения других этиологий 1

Характерные болевые симптомы

Пациенты описывают специфические ощущения, которые являются патогномоничными для нейропатической боли:

• Жгучая боль и ощущения "электрического удара" 4, 5
• Колющие или ножевидные боли 4, 5
• Дискомфортное покалывание (парестезии) 4, 5
• Аллодиния: боль от обычно безболезненных стимулов, таких как прикосновение одежды 4, 5
• Измененное восприятие температуры: ноги ощущаются аномально теплыми или холодными 4
• Усиление боли в ночное время с нарушением сна является характерным диагностическим признаком 4

Физикальное обследование

Оценка функции нервных волокон

Обследование у постели больного является простым и достаточным для диагностики 2:

Функция малых волокон (C-волокна и Aδ-волокна):

• Тест на укол иглой (pinprick) 1, 6
• Температурная чувствительность 1, 6

Функция крупных волокон:

• Вибрационная чувствительность с использованием камертона 128 Гц 1, 6
• Тест с монофиламентом 10 г 1, 6

Защитная чувствительность:

• Тест с монофиламентом 10 г для выявления стоп с риском изъязвления 1, 6

Ключевой диагностический признак

Комбинация характерных болевых симптомов в зоне измененной чувствительности при тестировании у постели больного обычно достаточна для установления диагноза нейропатической боли. 2

Ответы следует сравнивать с безболезненной смежной или контралатеральной областью 2.

Шкалы оценки боли

Для количественной оценки используйте простые шкалы:

• 11-балльная шкала Ликерта (0 = нет боли до 10 = наихудшая возможная боль) 1
• Визуальная аналоговая шкала (наиболее старая и хорошо валидированная) 1

Специализированные опросники (Neuropathic Pain Symptom Inventory, Modified Brief Pain Inventory, LANNS Pain Scale, McGill Pain Questionnaire) могут использоваться, но не являются обязательными 1.

Оценка качества жизни и психологического статуса

• Скрининг на депрессию и тревогу с использованием Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), так как более двух третей пациентов с болевой диабетической нейропатией развивают тревогу и/или депрессию 1, 4
• Нейропатия-специфические шкалы качества жизни (NeuroQol, Norfolk Quality of Life Scale, NePIQoL) предпочтительнее общих инструментов 1

Когда необходимы дополнительные исследования

Электрофизиологическое тестирование или направление к неврологу требуется редко, за исключением ситуаций, когда 1:

• Клинические признаки атипичны
• Диагноз неясен
• Имеется сомнение после клинического обследования 2

Количественное сенсорное тестирование (QST) или обычная электрофизиология могут быть полезны при возникновении сомнений 2.

Важные предостережения

• До 50% диабетической периферической нейропатии может быть бессимптомной, но все равно увеличивает риск изъязвления стопы и ампутации, что подчеркивает важность систематического скрининга 1, 6
• Не игнорируйте ночные симптомы — они представляют собой классический диагностический признак, требующий лечения 4
• Боль является личным психологическим переживанием, и внешний наблюдатель не может участвовать в ее оценке или интерпретации, поэтому используйте простые шкалы 1
• Пациенты могут быть сбиты с толку необычными ощущениями и не могут эффективно описать или сообщить свои симптомы, что может способствовать неадекватному физикальному обследованию 7

Алгоритм диагностики

1. Соберите анамнез: выявите основное заболевание (диабет, герпес, травма нерва) и исключите другие причины нейропатии 1
2. Оцените характер боли: жгучая, колющая, "электрический удар", аллодиния, ночное усиление 4, 5
3. Проведите тесты у постели больного: pinprick, температура, вибрация, монофиламент 10 г 1, 6, 2
4. Подтвердите измененную чувствительность в болезненной зоне: сравните с безболезненной областью 2
5. Используйте 11-балльную шкалу для количественной оценки боли 1
6. Проведите скрининг на депрессию и тревогу с помощью HADS 1, 4
7. Направьте к неврологу только при атипичных признаках или неясном диагнозе 1, 2