Tratamiento de la Neuralgia Corneal en Adultos Mayores con Insuficiencia Renal
En pacientes adultos mayores con función renal deteriorada y neuralgia corneal, inicie pregabalina a dosis de 25 mg/día con titulación gradual, ya que ofrece farmacocinética más predecible y dosificación más simple que gabapentina, especialmente crítico cuando la depuración renal está comprometida. 1, 2
Evaluación Renal Obligatoria Antes del Tratamiento
Nunca confíe únicamente en la creatinina sérica en adultos mayores, ya que subestima peligrosamente el deterioro renal debido a la disminución de masa muscular—la TFG real puede haber disminuido 40% a los 70 años mientras la creatinina permanece falsamente "normal". 1, 3, 4
- Calcule la depuración de creatinina usando la fórmula de Cockcroft-Gault inmediatamente antes de prescribir cualquier gabapentinoide 1, 4
- En pacientes con insuficiencia renal moderada o mayor, las dosis iniciales más bajas son absolutamente obligatorias 1
- La prevalencia de insuficiencia renal puede alcanzar 60% en poblaciones geriátricas, con 99% de pacientes ≥85 años requiriendo ajuste de dosis 1, 5
Estrategia de Primera Línea: Gabapentinoides
Pregabalina (Opción Preferida)
Pregabalina es superior a gabapentina en adultos mayores con insuficiencia renal debido a farmacocinética lineal, régimen de dosificación más simple (dos veces al día vs tres veces al día), y titulación más rápida. 1, 2
Protocolo de dosificación específico:
- Dosis inicial: 25-50 mg/día en pacientes con insuficiencia renal moderada o mayor 1
- Titulación: Incremental a intervalos suficientemente largos para monitorear efectos (cada 3-7 días) 1
- Dosis objetivo: 150-600 mg/día en dos dosis divididas, aunque dosis efectivas en adultos mayores pueden ser menores 1
- Advertencia crítica: En insuficiencia renal severa, considere 25 mg una vez al día como punto de partida 1
Gabapentina (Alternativa Aceptable)
Si pregabalina no está disponible o no es tolerada, gabapentina es efectiva pero requiere dosificación más compleja. 1, 6
Protocolo de dosificación específico:
- Dosis inicial: 100-200 mg/día en pacientes con insuficiencia renal moderada o mayor 1, 2
- Titulación: Aumentar cada 3 días hasta 1800 mg, dividido en 3 dosis 1
- Dosis objetivo: 900-3600 mg/día en 2-3 dosis divididas 1
- Consideración farmacocinética crítica: La depuración de gabapentina disminuye de ~225 mL/min en <30 años a ~125 mL/min en >70 años, y la vida media aumenta de 6.5 horas (TFG >60) a 52 horas (TFG <30) 6
Efectos Adversos Comunes a Monitorear
Somnolencia, mareo y confusión mental son particularmente problemáticos en pacientes mayores y pueden ser muy graves. 1
- Estos efectos adversos justifican el inicio con dosis bajas y titulación lenta 1
- Monitoree la función renal cada 48-72 horas durante la terapia inicial, ya que puede deteriorarse rápidamente 4
Terapias de Segunda Línea
Inhibidores de Recaptación de Serotonina-Norepinefrina (IRSN)
Duloxetina 60 mg/día es una alternativa efectiva si los gabapentinoides fallan, pero está contraindicada en insuficiencia renal severa. 1, 2
- Efectos secundarios comunes: náusea, boca seca, cefalea, disminución de libido 1
- Requiere función hepática y renal adecuada 1
Bloqueadores de Canales de Sodio
Mexiletina (225-675 mg/día) solo como tratamiento de segunda o tercera línea debido a perfil de efectos adversos desfavorable (náusea, cefalea, alteraciones del sueño). 1
Terapias Tópicas (Altamente Recomendadas como Adyuvantes)
Los analgésicos tópicos deben considerarse siempre que sea factible en adultos mayores debido a baja absorción sistémica y alta seguridad. 1
- Evidencia moderada para capsaicina de alta concentración en neuralgia postherpética 1
- Evidencia limitada para lidocaína tópica con excelente tolerabilidad 1, 2
Intervenciones No Farmacológicas Complementarias
- Ejercicio cardiovascular: 30 minutos dos veces por semana para inhibir vías del dolor y mejorar alodinia/hiperalgesia 1
- Suplementación con omega-3: 1000 mg 2-3 veces al día puede mejorar síntomas de hiperalgesia y función lagrimal 1
- Dieta sin gluten: Considere en casos refractarios, ya que la sensibilidad al gluten puede estar vinculada a neuropatías idiopáticas 1
Trampas Críticas a Evitar
Nunca coprescriba fármacos nefrotóxicos como AINEs o inhibidores de COX-2, que comprometerán aún más la función renal. 1, 3
- Los AINEs están particularmente contraindicados en adultos mayores con insuficiencia renal debido a riesgos gastrointestinales, plaquetarios y nefrotóxicos 1
- Evite dosis altas de AINEs por períodos prolongados 1
No confíe en la creatinina sérica sola—41% de pacientes con insuficiencia renal tienen creatinina sérica normal. 7, 5
Ajuste las dosis basándose en la depuración de creatinina calculada, no en valores de creatinina sérica, especialmente en extremos de obesidad y caquexia donde ninguna herramienta es realmente precisa. 1