What is the diagnosis and treatment approach for a pediatric patient with polytrauma?

Politrauma en Paciente Pediátrico

Etiología

Los accidentes de tráfico representan el mecanismo más común de politrauma pediátrico en todos los grupos de edad excepto en menores de 5 años, donde las caídas son predominantes 1.

• La mayoría de los accidentes en la infancia ocurren en el hogar y durante el tiempo libre, con mecanismos y patrones de lesión variables según la edad 2
• El trauma es la causa de más del 45% de las muertes en niños de 1 a 14 años 3
• Los niños representan aproximadamente el 4% de todos los pacientes con politrauma 2

Cuadro Clínico

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la lesión más común y el principal determinante de mortalidad en niños politraumatizados, afectando al 66% de estos pacientes 2, 4.

Patrones de Lesión por Región Corporal:

• Cabeza: Presente en 66% de casos; predictor crítico de mortalidad (Hazard Ratio 2.894, p<0.001) 1, 2
• Tórax, abdomen y extremidades: No muestran asociación significativa con mortalidad 1
• Lesiones abdominales: Raramente requieren cirugía en contraste con adultos, pero deben ser detectadas 4

Complicaciones Críticas:

• Choque hemorrágico: Asociado con 17% de mortalidad 2
• Coagulopatía: Presente en casos graves, asociada con 22% de mortalidad 2
• Lesiones secundarias cerebrales: Hipotensión (PAS <90 mmHg) e hipoxia (SpO2 <90%) empeoran significativamente el pronóstico neurológico 5

Diagnóstico

Evaluación Inicial Estructurada (ABCDE):

La evaluación primaria debe seguir el algoritmo ABCDE con atención a valores de referencia específicos por edad 2, 6.

A - Vía Aérea:

• Control inmediato mediante intubación traqueal y ventilación mecánica con monitorización de CO2 espirado 7, 8
• Mantener PaO2 entre 60-100 mmHg durante intervenciones por hemorragia potencialmente mortal o neurocirugía de emergencia 7, 8
• Mantener PaCO2 entre 35-40 mmHg para prevenir vasoconstricción cerebral y riesgo de isquemia 7, 8

B - Respiración:

• Monitorización continua de saturación de oxígeno y capnografía 8
• La hipoxia (SpO2 <90%) se asocia con desenlaces desfavorables 5

C - Circulación:

• Mantener presión arterial sistólica >100 mmHg o presión arterial media >80 mmHg durante intervenciones por hemorragia o neurocirugía de emergencia 7, 8
• En pacientes de 15-49 años, considerar objetivo de PAS ≥110 mmHg 5, 9
• Mantener presión de perfusión cerebral (PPC) ≥60 mmHg cuando esté disponible monitorización de PIC 5, 7

D - Déficit Neurológico:

• Evaluación neurológica básica: escala de coma de Glasgow (motor) + pupilas 5
• El GCS prehospitalario es predictor válido de mortalidad (p=0.006) 1

E - Exposición:

• Examen completo del paciente con prevención de hipotermia 6

Estudios de Imagen:

La tomografía computarizada de cuerpo completo es el procedimiento radiológico más inmediato en pacientes hemodinámicamente estables, permitiendo examinar todas las partes del cuerpo y reducir lesiones menores que podrían pasarse por alto 3.

Pacientes Inestables:

• Ultrasonografía (FAST) o radiografía para detección rápida de líquido libre en trauma de torso 5
• Alta especificidad pero baja sensibilidad para detectar líquido intraperitoneal en trauma abdominal cerrado pediátrico 5
• Pacientes con líquido intraabdominal significativo e inestabilidad hemodinámica requieren intervención urgente 5

Pacientes Estables:

• TC de cuerpo completo con contraste intravenoso como estándar diagnóstico durante la fase de reanimación más temprana 5
• La TC aumenta significativamente la probabilidad de supervivencia en pacientes con politrauma 5
• Realizar TC en niños según criterios definidos (PECARN), como decisión de equipo y usando protocolos de TC de baja dosis específicos por edad 2
• TC de cerebro y columna cervical sin contraste inmediatamente sin demora 8

Hallazgos Diagnósticos Específicos:

En Trauma Abdominal:

• Acumulación de material de contraste en cavidad peritoneal indica sangrado activo y masivo; estos pacientes muestran deterioro hemodinámico rápido y la mayoría requiere cirugía emergente 5
• Acumulación intraparenquimatosa con cápsula hepática intacta indica hemorragia autolimitada; responden bien a tratamiento no operatorio 5

En Trauma Craneal:

• TC identifica lesiones que requieren evacuación quirúrgica: hematoma, hematoma subdural, contusión cerebral, hidrocefalia y fractura de cráneo 9

Estudios de Laboratorio:

Las pruebas de coagulación viscoelásticas en el punto de atención (TEG, ROTEM) permiten diagnóstico rápido de coagulopatías relevantes y su tratamiento considerando valores objetivo específicos por edad 5, 7, 2.

• Proporcionan evaluación rápida de hemostasia y asisten en toma de decisiones clínicas 5, 7
• Particularmente útiles en pacientes que toman anticoagulantes orales novedosos (NOACs) 5
• Pueden evaluar disfunción plaquetaria inducida por trauma y/o fármacos 5

Tratamiento

Priorización de Intervenciones:

Todos los pacientes exanguinantes con hemorragia potencialmente mortal requieren intervención inmediata para control del sangrado antes de abordar lesiones cerebrales 7, 8.

1. Control de hemorragia potencialmente mortal (cirugía de control de daños y/o radiología intervencionista) 5
2. Evaluación neurológica urgente (GCS motor + pupilas + TC cerebral) 5
3. Consulta neuroquirúrgica urgente e intervención después del control de hemorragia potencialmente mortal en pacientes salvables con lesiones cerebrales potencialmente mortales 7, 8

Manejo de Productos Sanguíneos:

Durante la iniciación del protocolo de transfusión masiva, transfundir glóbulos rojos/plasma/plaquetas en proporción 1:1:1, con ajustes subsecuentes basados en valores de laboratorio 5, 7.

Objetivos Específicos:

• Transfundir glóbulos rojos para hemoglobina <7 g/dL durante intervenciones por hemorragia potencialmente mortal o neurocirugía de emergencia 7, 8
• Mantener recuento plaquetario >50,000/mm³ para hemorragia sistémica potencialmente mortal 7, 8
• Mantener recuento plaquetario >100,000/mm³ para neurocirugía de emergencia incluyendo inserción de sonda de PIC 7, 8
• Mantener tiempo de protrombina (TP)/tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) <1.5 del control normal durante intervenciones 7, 8

Manejo de Presión Intracraneal:

Se recomienda monitorización de PIC en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal, independientemente de la necesidad de cirugía extracraneal de emergencia 7, 8.

Enfoque Escalonado:

• Usar enfoque escalonado para PIC elevada, reservando intervenciones más agresivas con mayores riesgos para situaciones sin respuesta 5, 7
• Considerar drenaje ventricular externo para tratar hipertensión intracraneal persistente a pesar de sedación y corrección de insultos cerebrales secundarios 7, 8

Manejo Farmacológico:

• Manitol está indicado para reducción de presión intracraneal y masa cerebral 10
• Dosis pediátrica: 1-2 g/kg de peso corporal o 30-60 g/m² de superficie corporal como solución al 15-25% durante 30-60 minutos 10
• Pacientes pequeños o debilitados: 500 mg/kg 10

Cirugía Multisistémica Simultánea (SMS):

Desarrollar protocolos para cirugía multisistémica simultánea (incluyendo procedimientos radiológicos intervencionistas) en pacientes que requieren tanto intervención por hemorragia potencialmente mortal como neurocirugía de emergencia por daño cerebral potencialmente mortal 5, 7.

• Requiere protocolos establecidos y colaboración estricta entre diferentes equipos quirúrgicos (incluyendo radiólogos intervencionistas) 5
• Se ha asociado con tiempos más cortos para iniciar TC/cirugía de emergencia y menos desenlaces desfavorables a 6 meses post-lesión 5

Consideraciones Especiales en Trauma Abdominal:

Las lesiones abdominales en niños raramente requieren cirugía en contraste con adultos, pero necesitan ser detectadas 4.

• El manejo no operatorio es exitoso en la mayoría de lesiones de órganos sólidos 4
• La cirugía está indicada solo en casos de deterioro hemodinámico persistente a pesar de reanimación adecuada 5

Evitar Errores Críticos:

• No retrasar la transferencia a centro neuroquirúrgico especializado para "estabilización" en instalación sin neurocirugía 9
• Evitar uso de sedación en bolos en lugar de infusiones continuas, que causa inestabilidad hemodinámica 9
• Evitar administración concomitante de fármacos nefrotóxicos u otros diuréticos con manitol 10
• No agregar manitol a sangre completa para transfusión 10

Monitorización Continua:

Descontinuar manitol si el estado renal, cardíaco o pulmonar empeora, o si se desarrolla toxicidad del SNC 10.

• Monitorización cardiovascular y de electrolitos es recomendada durante administración de manitol 10
• Vigilancia estrecha de signos vitales durante transporte a estudios de imagen 5

Pronóstico:

• La tasa de mortalidad a 30 días es del 19.0%, sin diferencias significativas relacionadas con la edad 1
• El Injury Severity Score (ISS) y el GCS prehospitalario son predictores válidos de mortalidad (p<0.001 y p=0.006, respectivamente) 1
• El grado de recuperación en niños politraumatizados es frecuentemente notable, incluso después de lesiones aparentemente devastadoras; por lo tanto, debe brindarse atención máxima bajo el supuesto de que se logrará una recuperación completa 4