Traumatismo Craneoencefálico en Pediatría
Etiología
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la principal causa de muerte y discapacidad en la población pediátrica. 1, 2
- Los niños menores de 4 años tienen mayor riesgo de lesión cerebral grave debido a sus cabezas proporcionalmente grandes y pesadas, ligamentos cervicales débiles, músculos del cuello poco desarrollados, y cráneos delgados con suturas no fusionadas 1
- Las causas principales incluyen caídas, accidentes de tráfico, lesiones deportivas, y trauma no accidental (maltrato infantil) 2
- Los mecanismos de lesión varían según la edad y capacidad física del niño 2
Cuadro Clínico
Definición y Clasificación por Gravedad
El TCE se clasifica según la Escala de Coma de Glasgow (ECG) en: leve (13-15), moderado (9-12), y grave (≤8). 3, 4, 1
TCE Leve (Conmoción Cerebral)
El TCE leve se diagnostica cuando presenta al menos uno de los siguientes criterios 4:
- Pérdida de conciencia menor a 30 minutos 3, 4
- Amnesia postraumática menor a 24 horas 3, 4
- Alteración del estado mental al momento del accidente (aturdimiento, desorientación, confusión) 3, 4
- Puntuación ECG entre 13-15 después de 30 minutos post-lesión 3, 4
Advertencia crítica: Algunos expertos sugieren que pacientes con ECG de 13 deberían clasificarse como "moderados" debido a su mayor riesgo de lesiones que requieren intervención neuroquirúrgica 4
Síntomas Post-Conmoción
Los síntomas pueden persistir más de 2 semanas y continuar por más de 3 meses en un subgrupo de pacientes 3:
- Físicos: Cefalea, mareos, náuseas, vómitos, fatiga, alteraciones del sueño 3
- Cognitivos: Problemas de atención, memoria, velocidad de respuesta, funciones ejecutivas 3
- Vestibulo-oculomotores: Disfunción vestibular y oculomotora 3
- Psicológicos: Baja tolerancia a la frustración, irritabilidad 3
TCE Grave
Los niños con TCE grave (ECG ≤8) requieren monitoreo de presión intracraneal (PIC) y manejo en unidad de cuidados intensivos. 5, 6
- Pérdida de conciencia prolongada 1
- Déficits neurológicos focales 7
- Deterioro neurológico progresivo 1, 2
Diagnóstico
Evaluación Inicial
La evaluación debe incluir la Escala de Coma de Glasgow, examen neurológico completo, y búsqueda de signos de lesión craneal versus lesión cerebral. 4
Distinción importante: "Lesión craneal" se refiere a evidencia clínica de equimosis, laceraciones, deformidades o fuga de líquido cefalorraquídeo, mientras que "lesión cerebral traumática" implica daño cerebral que no siempre es clínicamente evidente 4
Indicaciones para Neuroimagen (Tomografía Computarizada)
No se debe realizar TC de rutina en todos los casos de TCE leve; utilice reglas de decisión clínica validadas para identificar pacientes de bajo riesgo. 4
Factores de riesgo que justifican TC 4:
- Edad menor de 2 años
- Vómitos
- Pérdida de conciencia
- Mecanismo grave de lesión
- Cefalea grave o que empeora
- Amnesia
- Hematoma de cuero cabelludo no frontal
- ECG menor de 15
- Sospecha clínica de fractura de cráneo
Datos epidemiológicos importantes:
- 3-13% de pacientes con TCE leve y ECG de 15 presentarán lesión aguda en TC 4
- Menos del 1% requerirán intervención neuroquirúrgica 4
- Hasta 15% pueden tener función comprometida un año después 4
Monitoreo Avanzado en TCE Grave
Los pacientes con TCE grave requieren monitoreo multimodal que incluye PIC, presión de perfusión cerebral, y evaluación continua del estado neurológico. 8, 6
Tratamiento
Principios Fundamentales para Prevenir Lesión Cerebral Secundaria
Tres medidas basadas en evidencia son críticas para minimizar la lesión cerebral secundaria 1:
- Evitar hipoxemia 1
- Evitar hipotensión arterial post-traumática 1
- Referir al niño traumatizado a un equipo experimentado en un centro con equipo especializado 1
Esquema de Tratamiento para TCE Leve
Fase Aguda (Primeras 24-48 horas)
Los profesionales de salud deben proporcionar educación al paciente y familia sobre el TCE leve, expectativas de recuperación, y signos de alarma. 3
Manejo del reposo:
- Reposo relativo inicial (no reposo absoluto prolongado) 3
- Retorno gradual a actividades según tolerancia de síntomas 3
Retorno a la escuela:
- Implementar plan de retorno gradual con acomodaciones académicas según necesidad 3
- Coordinación con personal escolar 3
Manejo de Síntomas Específicos
Cefalea post-traumática:
- Analgésicos simples (acetaminofén, ibuprofeno) para uso a corto plazo 3
- Advertencia: El uso crónico de analgésicos conlleva riesgo de efectos tóxicos y cefalea de rebote 3
- Evidencia insuficiente para recomendar solución salina hipertónica al 3% 3
Disfunción vestibulo-oculomotora:
- Referir a programa de rehabilitación vestibular si persiste disfunción subjetiva u objetiva 3
- Fisioterapia vestibulo-ocular y cervicovestibular temprana puede ser beneficiosa 3
Alteraciones del sueño:
- Los profesionales deben proporcionar orientación sobre higiene del sueño para facilitar la recuperación. 3
- Si los problemas persisten a pesar de medidas apropiadas, referir a especialista en trastornos del sueño 3
Disfunción cognitiva:
- Los profesionales deben determinar la etiología de la disfunción cognitiva dentro del contexto de otros síntomas del TCE. 3
- El tratamiento debe reflejar la etiología presunta (puede ser directamente relacionado a patología cerebral o efecto secundario de otros síntomas como cefalea, fatiga) 3
- Referir para evaluación neuropsicológica formal si persisten problemas 3
Esquema de Tratamiento para TCE Grave
Objetivos Terapéuticos Primarios
Mantener oxigenación y perfusión cerebral adecuadas para prevenir lesión secundaria. 1, 6
Manejo de Presión Intracraneal Elevada
Terapia de Primera Línea:
- Posicionamiento: Cabecera elevada 30 grados 6
- Sedación y analgesia: Control del dolor y agitación 6
- Drenaje de líquido cefalorraquídeo (si hay catéter ventricular) 6
- Terapia hiperosmolar 6:
- Manitol: 0.25-2 g/kg como solución al 15-25% administrada en 30-60 minutos 9
- Dosis pediátrica específica: 1-2 g/kg o 30-60 g/m² de superficie corporal en 30-60 minutos 9
- Pacientes pequeños o debilitados: 500 mg/kg 9
- Advertencia crítica: Monitorear función renal, electrolitos (especialmente sodio y potasio), y estado cardiovascular durante la infusión 9
- Contraindicaciones: Anuria establecida por enfermedad renal grave, congestión pulmonar grave o edema pulmonar franco, sangrado intracraneal activo (excepto durante craneotomía), deshidratación grave 9
Terapia de Segunda Línea (si falla primera línea):
- Hiperventilación moderada: Mantener PaCO₂ 30-35 mmHg (usar con precaución y monitoreo) 8, 6
- Coma barbitúrico: Considerar en casos refractarios 8, 6
- Hipotermia terapéutica: Evidencia insuficiente para recomendación rutinaria en niños 1, 8
- Craniectomía descompresiva: Considerar en casos seleccionados con hipertensión intracraneal refractaria 6
Manejo Específico según Edad
Advertencia en niños menores de 2 años: El manitol puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral y empeorar la hipertensión intracraneal en niños que desarrollan hiperemia cerebral generalizada durante las primeras 24-48 horas post-lesión 9
Medidas de Soporte
Profilaxis anticonvulsivante:
- Considerar en fase aguda de TCE grave 6
Ventilación mecánica:
Terapia nutricional:
- Inicio temprano de nutrición enteral 6
Transfusión sanguínea:
- Según protocolos institucionales y estado hemodinámico 6
Monitoreo Continuo
Los profesionales deben discontinuar el manitol si el estado renal, cardíaco o pulmonar empeora, o si se desarrolla toxicidad del sistema nervioso central. 9
Parámetros a monitorear 9, 5, 6:
- Presión intracraneal (objetivo: <20 mmHg)
- Presión de perfusión cerebral
- Electrolitos séricos (sodio, potasio)
- Función renal
- Estado cardiovascular
- Evaluaciones neurológicas seriadas con ECG
Errores Críticos a Evitar
En TCE Leve:
- No subestime un TCE clasificado como "leve"; algunos pacientes pueden albergar lesión potencialmente mortal 4
- La ECG no fue diseñada originalmente para diagnosticar TCE leve y tiene valor pronóstico limitado 4
- Una sola puntuación de ECG es insuficiente para determinar el grado de lesión parenquimatosa 4
En TCE con ECG 14:
- Asumir que ECG 14 representa lesión "leve" y retrasar consulta neuroquirúrgica es un error crítico 7
- ECG 14 con déficits focales y hematoma subdural confirmado representa emergencia neuroquirúrgica que requiere evaluación inmediata por especialista 7
- Pacientes con ECG 14 tienen aproximadamente 23% de riesgo de hallazgos en TC que requieren intervención 7
En TCE Grave:
- Evitar uso concomitante de fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos) con manitol 9
- No administrar manitol con sangre completa para transfusión 9
- Usar filtro en el equipo de administración cuando se infunde manitol al 25% 9
- No infundir si hay cristales presentes (calentar para redisolver si es necesario) 9
Pronóstico
Los niños menores de 4 años tienen menores probabilidades de recuperación completa después de TCE grave, aunque en general la recuperación neurológica en niños es mejor que en adultos. 1
La implementación de protocolos basados en evidencia para el manejo de TCE grave se asocia con reducción significativa de mortalidad (de 32% a 19%) y disminución del tiempo de elevación crítica de PIC. 5