Does an elderly patient with recurrent volvulus attacks have an underlying condition such as megacolon or another motility disorder?

Tekrarlayan Volvulus Atakları ve Altta Yatan Sendromlar

Evet, yaşlı bir hastada tekrarlayan volvulus atakları megakolon veya başka bir motilite bozukluğu gibi altta yatan bir durumun varlığını güçlü bir şekilde düşündürür ve bu hastalar subtotal kolektomi gerektirir. 1

Megakolon Tanısı ve Önemi

Klinik değerlendirmede megakolon şüphesi için spesifik bulgular aranmalıdır:

• Rektal muayenede geniş, kapasite artmış rektum bulgusu megakolon varlığını düşündürür 1, 2
• Volvulus proksimalinde kolonun tamamında belirgin dilatasyon görülmesi megakolon lehine bulgudur 1
• Bu hastalar kronik kolon konstipasyonu ve disfonksiyonundan muzdariptir 1

Cerrahi Yaklaşımda Kritik Ayrım

Megakolon varlığı cerrahi stratejinizi tamamen değiştirir:

Megakolon Eşlik Ediyorsa:

• Subtotal kolektomi yapılmalıdır - sigmoid kolektomi tek başına yetersizdir 1, 3, 2
• Sınırlı rezeksiyon yapılan hastalarda nüks oranı %82'ye ulaşırken, subtotal kolektomi yapılanlarda nüks görülmemiştir 1, 3
• Volvulus kalan kolon segmentlerinde tekrarlama eğilimindedir 1, 3

İzole Sigmoid Volvulus (Megakolon Yoksa):

• Sigmoid kolektomi ile primer anastomoz tercih edilen yaklaşımdır 2
• Bu grupta nüks oranı sadece %6'dır 1, 2

Altta Yatan Risk Faktörleri ve Sendromlar

Tekrarlayan volvulus gelişiminde rol oynayan faktörler:

• Kronik konstipasyon ve bağırsak dismotilitesi en önemli predispozan faktörlerdir 1, 4, 5
• Nöropsikiyatrik hastalıklar (Parkinson, serebral palsi, mental retardasyon) motilite bozukluklarına yol açar 1, 4, 5
• Uzun süreli yatağa bağımlılık ve kurum bakımı volvulus riskini artırır 1, 6
• Sedatif ve psikotropik ilaçlar bağırsak nöromüsküler fonksiyonunu azaltarak psödomegakolon gelişimine katkıda bulunur 6
• Genç hastalarda Hirschsprung veya Chagas hastalığına bağlı megakolon düşünülmelidir 1
• Dolikokolon (uzun sigmoid kolon dar mezenterik tabanda) anatomik predispozisyon oluşturur 1, 7

Klinik Değerlendirmede Dikkat Edilmesi Gerekenler

Önceki karın distansiyonu öyküsü sorgulanmalıdır:

• Hastaların %30-41'i daha önceki distansiyon epizodlarını bildirir 2
• Bu öykü tekrarlayan volvulus ve altta yatan motilite bozukluğunu düşündürür 2

İskemi değerlendirmesi kritiktir:

• Kan gazı ve laktat seviyeleri bağırsak iskemisini değerlendirmek için gereklidir 2
• Normal değerler iskemiyi dışlamaz 2

Tedavi Algoritması

İskemi veya perforasyon yoksa:

• İlk basamak acil endoskopik detorsiyon uygulanmalıdır 2
• Ancak bu sadece geçici bir çözümdür 1

Kesin tedavi için:

• Megakolon varlığında: Subtotal kolektomi (Grade 1C - güçlü öneri) 1, 3, 2
• İzole sigmoid volvulus: Sigmoid kolektomi ile primer anastomoz 2

Cerrahi risk çok yüksek hastalarda:

• Perkütan endoskopik kolostomi (PEC) tekniği düşünülebilir 1
• Bu yöntem sigmoid kolonu ön karın duvarına fikse ederek mobilitesini kısıtlar 1
• Ancak majör komplikasyon oranı %10, minör komplikasyon oranı %37'dir 1

Önemli Tuzaklar

Detorsiyon ve fiksasyon prosedürleri (sigmoidopeksi, mezosigmoidoplasti) sigmoid kolektomiye göre nüks önlemede yetersizdir ve kaçınılmalıdır 1

• Sigmoidopeksi sonrası nüks oranı %29-36'dır 1
• Mezosigmoidoplasti sonrası nüks oranı %16-21'dir 1
• Sadece detorsiyon %30-35 morbidite, %11-15 mortalite ve %18-48 nüks oranına sahiptir 1

Geç tanı ciddi sonuçlara yol açar:

• Kolon nekrozu %23 olguda gelişebilir 2
• Transvers kolon perforasyonu %27-57 mortalite ile ilişkilidir 3