Manejo de Hiperbilirrubinemia a los 28 Días de Edad
A los 28 días de edad, cualquier lactante con ictericia clínica debe ser evaluado inmediatamente con bilirrubina total y directa (o conjugada) para descartar colestasis, una condición potencialmente grave como atresia biliar que requiere intervención urgente. 1, 2
Evaluación Inicial Obligatoria
La ictericia persistente más allá de las 3 semanas de vida es patológica hasta que se demuestre lo contrario y requiere investigación inmediata 1, 3:
- Medir bilirrubina total y directa/conjugada para identificar colestasis (hiperbilirrubinemia directa) 1, 2
- Verificar resultados del tamizaje neonatal para hipotiroidismo y galactosemia, ya que el hipotiroidismo congénito causa hiperbilirrubinemia indirecta 1, 3
- Interrogar sobre el color de las heces y orina: heces pálidas o acólicas y orina oscura sugieren colestasis y requieren evaluación urgente 3
Evaluación de Laboratorio Específica
Si la bilirrubina directa está elevada (colestasis) 1:
- Urianálisis y urocultivo 1
- Evaluación para sepsis si está indicado por historia y examen físico 1
- Considerar ultrasonido hepático y evaluación por gastroenterología pediátrica para descartar atresia biliar
Si la bilirrubina es predominantemente indirecta (no conjugada) 3:
- Revisar adecuación de la alimentación y patrón de lactancia materna 2
- Considerar deficiencia de G6PD si hay antecedentes familiares o etnicidad apropiada 3
- Evaluar para hemólisis con biometría hemática completa, reticulocitos y frotis 4
Contexto Crítico sobre Fototerapia a Esta Edad
A los 28 días de vida (más allá de 5-7 días), la fototerapia generalmente NO está indicada incluso si los niveles de bilirrubina exceden los umbrales típicos de fototerapia, porque el riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina disminuye sustancialmente con la edad posnatal. 5
Sin embargo, la fototerapia puede estar indicada en escenarios de alto riesgo 5:
- Enfermedad hemolítica activa
- Tasa de elevación rápida de bilirrubina
- Niveles de bilirrubina sérica total aproximándose a niveles de exanguinotransfusión (≥25 mg/dL)
- Signos de encefalopatía bilirrubínica aguda (letargia, alimentación deficiente, llanto agudo, hipotonía/hipertonía, opistótonos)
Trampas Comunes a Evitar
- No confiar solo en la evaluación visual de la ictericia: siempre obtener mediciones de bilirrubina sérica total, especialmente en lactantes con pigmentación oscura 4, 2
- No ignorar la ictericia prolongada: cualquier lactante con ictericia clínica más allá de 3 semanas DEBE tener medición de bilirrubina directa 3
- No retrasar la evaluación de colestasis: la atresia biliar requiere cirugía (procedimiento de Kasai) idealmente antes de los 60 días de vida para mejores resultados 2
- No asumir que toda ictericia prolongada es "ictericia por leche materna": aproximadamente 1 de cada 3 lactantes amamantados normales todavía tendrá ictericia clínica a las 2 semanas, pero la ictericia directa siempre es patológica 3
Seguimiento y Monitoreo
Para lactantes con hiperbilirrubinemia indirecta benigna confirmada 3:
- Asegurar alimentación adecuada (8-12 tomas al día si está amamantando) 4
- Seguimiento clínico en 1 semana si persiste ictericia
- Educación a los padres sobre signos de alarma: alimentación deficiente, letargia, llanto agudo, cambios en el tono muscular
Para lactantes con colestasis o cualquier elevación de bilirrubina directa 1:
- Referencia urgente a gastroenterología pediátrica
- Evaluación completa para causas de colestasis
- No esperar: el tiempo es crítico para condiciones como atresia biliar