What are the differences between each proton-pump inhibitor (PPI) medication, such as omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and esomeprazole, for adults with gastrointestinal issues like Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) or peptic ulcer disease?

Perbedaan Antar Obat PPI (Proton Pump Inhibitor)

Potensi Relatif dan Dosis Ekuivalen

Semua PPI memiliki efikasi klinis yang serupa pada dosis yang direkomendasikan, namun terdapat perbedaan dalam potensi relatif yang memerlukan penyesuaian dosis untuk mencapai efek yang setara. 1

Potensi relatif dibandingkan dengan omeprazole 20 mg sebagai standar 1:

• Rabeprazole 20 mg = 36 mg omeprazole (potensi tertinggi)
• Esomeprazole 20 mg = 32 mg omeprazole
• Lansoprazole 30 mg = 27 mg omeprazole
• Pantoprazole 40 mg = 9 mg omeprazole (potensi terendah)

Perbedaan Farmakokinetik Penting

Metabolisme dan Variabilitas Genetik

Semua PPI dimetabolisme oleh sistem sitokrom P-450 hepatik, terutama CYP2C19 1. Namun, terdapat perbedaan penting dalam pengaruh polimorfisme genetik 1, 2:

• Omeprazole, lansoprazole, dan pantoprazole: Sangat dipengaruhi oleh polimorfisme genetik CYP2C19, sehingga metabolizer ekstensif dapat mengalami respons terapi yang lebih rendah 2
• Rabeprazole: Kurang dipengaruhi oleh polimorfisme genetik CYP2C19 1, 3
• Esomeprazole: Sebagai S-isomer dari omeprazole, memiliki farmakokinetik yang lebih baik dengan potensi asam yang sedikit lebih tinggi 4

Onset Kerja

Rabeprazole memiliki onset inhibisi H+,K+-ATPase yang paling cepat dibandingkan PPI lainnya, dengan efek yang lebih besar pada pH intragastrik setelah dosis pertama dibandingkan omeprazole 3.

Interaksi Obat Kritis dengan Antiplatelet

Dengan Clopidogrel

Pantoprazole adalah pilihan yang direkomendasikan untuk pasien yang menggunakan clopidogrel, karena memiliki potensi inhibisi CYP2C19 yang paling rendah 1, 5.

Rekomendasi spesifik dari American Heart Association dan American College of Cardiology 1, 5:

• Hindari: Omeprazole dan esomeprazole (menghambat CYP2C19 secara signifikan dan mengurangi aktivitas antiplatelet clopidogrel, bahkan ketika diberikan dengan jarak 12 jam)
• Pilihan terbaik: Pantoprazole
• Alternatif: Pertimbangkan antagonis reseptor H2 seperti famotidine

Dengan Antiplatelet Lain

Prasugrel dan ticagrelor kurang terpengaruh oleh interaksi PPI dibandingkan clopidogrel, sehingga dapat dipertimbangkan sebagai agen antiplatelet alternatif 1.

Potensi Interaksi Obat Lainnya

Omeprazole dan lansoprazole memiliki potensi interaksi obat-obat yang lebih besar dibandingkan pantoprazole dan rabeprazole 3. Hal ini penting dipertimbangkan pada pasien dengan polifarmasi.

Efikasi Klinis Komparatif

Untuk GERD Erosif

Berdasarkan meta-analisis dan uji klinis 6, 7:

• Semua PPI mencapai tingkat penyembuhan >90% pada minggu ke-8 untuk GERD erosif
• Esomeprazole 40 mg menunjukkan tingkat penyembuhan yang sedikit lebih tinggi secara statistik dibandingkan omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, atau pantoprazole 40 mg 4
• Namun, perbedaan ini mungkin tidak memiliki kepentingan klinis yang mayor 4

Untuk Terapi Pemeliharaan

Esomeprazole 20 mg lebih efektif dalam mempertahankan penyembuhan GERD erosif dibandingkan lansoprazole 15 mg atau pantoprazole 20 mg 4.

Tingkat relaps selama 1 tahun terapi pemeliharaan serupa antara lansoprazole dan rabeprazole 6.

Dosis yang Direkomendasikan untuk Kondisi Spesifik

Untuk Esofagitis Erosif (Terapi Akut)

Berdasarkan pedoman dan label FDA 5, 8, 9:

• Pantoprazole: 40 mg dua kali sehari atau 40 mg sekali sehari
• Rabeprazole: 20 mg dua kali sehari
• Lansoprazole: 30 mg dua kali sehari
• Omeprazole: 40 mg sekali sehari (dosis ganda)
• Esomeprazole: 40 mg sekali sehari (dosis ganda)

Untuk Eradikasi H. pylori

Gunakan PPI potensi tinggi (esomeprazole atau rabeprazole) dengan dosis 20-40 mg dua kali sehari untuk eradikasi H. pylori 1.

Pertimbangan Khusus untuk Populasi Tertentu

Pasien Pediatrik (5-16 tahun)

Dosis harus disesuaikan berdasarkan berat badan 5. Pantoprazole dan lansoprazole telah disetujui untuk penggunaan pediatrik dengan data efikasi yang diekstrapolasi dari studi dewasa 8, 9.

Pasien dengan Gangguan Ginjal

Untuk pasien dengan eGFR <30, pertimbangkan penyesuaian dosis atau alternatif terapi seperti vonoprazan (P-CAB) dengan dosis yang disesuaikan 1.

Keamanan Jangka Panjang

Semua PPI menunjukkan profil keamanan jangka pendek dan jangka panjang yang serupa 7, 3. Namun, perlu diperhatikan 1:

• Rebound acid hypersecretion (RAHS) dapat terjadi pada pasien yang menghentikan terapi PPI jangka panjang
• Penggunaan PPI jangka panjang dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko kardiovaskular independen dari interaksi clopidogrel

Algoritma Pemilihan PPI

1. Pasien tanpa antiplatelet: Pilih berdasarkan biaya akuisisi, karena efikasi serupa pada dosis yang direkomendasikan 7

2. Pasien dengan clopidogrel: Gunakan pantoprazole sebagai pilihan pertama 1, 5

3. Pasien dengan GERD refrakter terhadap PPI standar: Pertimbangkan esomeprazole 40 mg atau tingkatkan dosis PPI lain, atau pertimbangkan vonoprazan (P-CAB) 1, 10

4. Pasien dengan kebutuhan onset cepat: Pertimbangkan rabeprazole 3

5. Pasien dengan polifarmasi: Hindari omeprazole dan lansoprazole; pilih pantoprazole atau rabeprazole 3

6. Untuk eradikasi H. pylori: Gunakan esomeprazole atau rabeprazole dengan dosis tinggi 1

Peringatan Penting

Meskipun terdapat perbedaan farmakokinetik dan farmakodinamik in vitro, tidak ada bukti kuat bahwa perbedaan ini menghasilkan perbedaan klinis yang bermakna dalam hasil pengobatan untuk sebagian besar indikasi 5. Pengecualian utama adalah pada pasien yang menggunakan clopidogrel, di mana pemilihan PPI yang tepat sangat penting untuk menghindari interaksi obat yang merugikan 1, 5.