Tratamiento Antibiótico para Absceso Renal
Recomendación Inicial
Para un absceso renal, inicie tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro dirigido contra bacilos gramnegativos (especialmente E. coli y Klebsiella) con una cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona 1-2g IV cada 12-24 horas, o piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas, ajustando la dosis según la función renal. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Según Tamaño del Absceso
Abscesos Pequeños (≤3 cm)
- Tratamiento médico exclusivo con antibióticos intravenosos es efectivo en el 100% de los casos en pacientes inmunocompetentes. 3
- Los abscesos de hasta 5 cm pueden resolverse completamente con antibioterapia intravenosa sola, con resolución completa entre 3-14 semanas. 4
- La tasa de éxito con antibióticos solos alcanza el 64% incluso en abscesos de hasta 5 cm. 5
Abscesos Medianos (3-5 cm)
- El drenaje percutáneo resuelve el 92% de los casos cuando se combina con antibióticos. 3
- Si el drenaje terapéutico implica riesgo considerable, la terapia antimicrobiana intravenosa sola es una buena alternativa. 4
Abscesos Grandes (>5 cm)
- Frecuentemente requieren más de un procedimiento de drenaje percutáneo (33%) o intervención quirúrgica abierta adicional (37%). 3
- El drenaje percutáneo es tan efectivo como la cirugía abierta para abscesos grandes y medianos. 3
Selección de Antibióticos Empíricos
Régimen de Primera Línea
- Ceftriaxona 1-2g IV cada 12-24 horas es la opción preferida por su cobertura contra gramnegativos y conveniencia de dosificación. 1
- Piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas (o 4.5g cada 6 horas para cobertura de Pseudomonas) proporciona cobertura de amplio espectro. 1, 2
Patógenos Más Comunes
- E. coli es el patógeno más frecuente (50% de los casos), seguido por especies de Klebsiella. 4, 6
- Los cultivos de orina son positivos solo en el 25-64.6% de los casos. 4, 6
Cobertura para Staphylococcus (Absceso Cortical Renal)
- Si se sospecha absceso cortical renal de origen hematógeno, agregue cobertura antiestafilocócica. 7
- En pacientes con función renal normal, considere agregar vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas con niveles valle objetivo de 10-15 mcg/mL. 2, 1
Ajustes por Función Renal Deteriorada
Principios Críticos de Dosificación
- Priorice antibióticos metabolizados hepáticamente que no requieren ajuste de dosis: doxiciclina, aztreonam. 2
- Para antibióticos concentración-dependientes (fluoroquinolonas), use extensión de intervalo en lugar de reducción de dosis para mantener actividad bactericida pico. 2
Ajustes Específicos por Depuración de Creatinina
CrCl 30-50 mL/min:
- Piperacilina-tazobactam: ajuste según depuración de creatinina (seguro con ajuste de dosis). 2
- Levofloxacino: 750 mg cada 48 horas. 2
CrCl 20-49 mL/min:
- Levofloxacino: 250 mg una vez al día. 2
CrCl <30 mL/min:
- Evite aminoglucósidos debido al riesgo de nefrotoxicidad. 2, 1
- Evite vancomicina cuando el MIC de MRSA ≥1.5 mg/mL; use daptomicina 6 mg/kg IV cada 24 horas en su lugar. 1
Antibióticos que NO Requieren Ajuste
- Ceftriaxona puede usarse a dosis convencionales independientemente de la función renal. 2
- Doxiciclina no requiere ajuste de dosis. 2
Consideraciones por Alergias
Alergia a Penicilina
- Para reacciones de hipersensibilidad inmediata, evite todas las beta-lactámicos. 5
- Use fluoroquinolonas: levofloxacino 500-750 mg IV una vez al día (ajustado por función renal). 8, 2
- Alternativa: aztreonam (no requiere ajuste renal). 2
Si No Puede Usar Beta-lactámicos ni Fluoroquinolonas
- Considere aminoglucósidos con monitoreo cuidadoso SOLO si la función renal es normal. 2
- Evite la combinación de vancomicina con aminoglucósidos debido al riesgo aumentado de ototoxicidad y nefrotoxicidad. 2
Duración del Tratamiento
- La terapia antibiótica intravenosa debe continuarse hasta la resolución clínica completa, típicamente 2-6 semanas. 4, 6
- La estancia hospitalaria promedio es de 15.3 días (rango 5-31 días). 4
- La resolución radiológica completa ocurre entre 3-14 semanas. 4
Factores Predictores de Hospitalización Prolongada
- Edad avanzada, tamaño del absceso >3 cm, y diabetes mellitus son predictores significativos de estancia hospitalaria prolongada. 4
- La diabetes mellitus está presente en 46.9% de los casos y es un factor de comorbilidad importante. 4, 6
- El deterioro de la función renal está presente en el 17% de los pacientes. 6
Monitoreo Durante el Tratamiento
Evaluación Inicial Obligatoria
- Examen físico completo, hemograma completo, medición de niveles séricos de creatinina, nitrógeno ureico y transaminasas. 5
- Cultivos de sangre antes de iniciar antibióticos. 5, 9
- Cultivo de orina (aunque solo es positivo en 25-64.6% de los casos). 4, 6
Monitoreo de Niveles Terapéuticos
- El monitoreo terapéutico de fármacos es obligatorio para aminoglucósidos y vancomicina. 2
- Vancomicina: niveles valle de 10-15 mcg/mL, niveles pico de 30-45 mcg/mL (1 hora después de completar la infusión). 2
- Gentamicina: concentración sérica objetivo de 1 hora de 3 mcg/mL y valle <1 mcg/mL en función renal normal. 2
Errores Comunes a Evitar
- No reduzca la dosis de antibióticos concentración-dependientes; extienda los intervalos para mantener picos bactericidas. 2
- Los fármacos metabolizados hepáticamente no son completamente seguros en insuficiencia renal, ya que el riesgo de toxicidad aumenta por metabolismo alterado. 2
- Evite la combinación de fármacos nefrotóxicos (cisplatino, anfotericina B, ciclosporina, vancomicina y aminoglucósidos) cuando sea posible. 5
- No use dosificación de aminoglucósidos una vez al día para endocarditis; se requieren múltiples dosis diarias divididas. 2
Indicaciones para Drenaje o Cirugía
- Abscesos >5 cm frecuentemente requieren drenaje percutáneo además de antibióticos. 3, 5
- Falta de respuesta clínica después de 48-72 horas de antibioterapia apropiada. 5
- Deterioro clínico a pesar del tratamiento médico. 5
- Solo el 11% de los pacientes requieren referencia a urología, y la nefrectomía es rara. 6