What is the recommended treatment for an adult patient with pneumonia and a penicillin allergy?

Tratamiento de Neumonía en Pacientes con Alergia a Penicilina

Pacientes Hospitalizados (No UCI)

Para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad y alergia a penicilina, se recomienda una fluoroquinolona respiratoria como monoterapia: levofloxacino 750 mg IV diario o moxifloxacino 400 mg IV diario. 1, 2

Opciones de Tratamiento por Severidad

Neumonía Moderada (Sala General):

• Primera línea: Levofloxacino 750 mg IV una vez al día O moxifloxacino 400 mg IV una vez al día 1, 2
• Alternativa: Aztreonam 2 g IV cada 8 horas MÁS azitromicina 500 mg IV/oral diario (para pacientes con contraindicaciones a fluoroquinolonas) 2
• Las fluoroquinolonas respiratorias proporcionan cobertura equivalente a la combinación betalactámico/macrólido con evidencia de alta calidad 1, 2

Neumonía Severa (UCI):

• Régimen obligatorio: Aztreonam 2 g IV cada 8 horas MÁS levofloxacino 750 mg IV diario 2
• La terapia combinada es mandatoria para todos los pacientes en UCI, ya que la monoterapia es inadecuada para enfermedad severa 1, 2
• Si hay factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa: Aztreonam 2 g IV cada 8 horas MÁS ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas O levofloxacino 750 mg IV diario MÁS aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg IV diario o tobramicina 5-7 mg/kg IV diario) 1, 2

Cobertura para Patógenos Resistentes

Si hay factores de riesgo para MRSA (neumonía post-influenza, infiltrados cavitarios, infección/colonización previa por MRSA, hospitalización reciente con antibióticos IV):

• Agregar vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (objetivo: nivel valle 15-20 mg/mL) O linezolid 600 mg IV cada 12 horas 1, 2

Factores de riesgo para Pseudomonas incluyen: enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística), hospitalización reciente con antibióticos IV en los últimos 90 días, o aislamiento respiratorio previo de P. aeruginosa 1, 2

Pacientes Ambulatorios

Para pacientes ambulatorios sin comorbilidades:

• Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día por 5-7 días 2, 3
• Los macrólidos (azitromicina o claritromicina) solo deben usarse en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos sea <25% 1, 2

Para pacientes ambulatorios con comorbilidades (EPOC, diabetes, enfermedad cardíaca/hepática/renal crónica, uso de antibióticos en los últimos 3 meses):

• Fluoroquinolona respiratoria: levofloxacino 750 mg oral diario O moxifloxacino 400 mg oral diario por 5-7 días 2
• Alternativa: Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día por 5-7 días 2, 3

Duración del Tratamiento

• Mínimo 5 días y hasta que el paciente esté afebril por 48-72 horas sin más de un signo de inestabilidad clínica 1, 2
• Duración típica: 5-7 días para neumonía no complicada 1, 2
• Duración extendida (14-21 días) para patógenos específicos: Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, o bacilos gramnegativos entéricos 1, 2
• La duración del tratamiento generalmente no debe exceder 8 días en un paciente que responde 1

Transición a Terapia Oral

Cambiar de IV a oral cuando el paciente:

• Esté hemodinámicamente estable 1, 2
• Muestre mejoría clínica 1, 2
• Pueda tomar medicamentos orales 1, 2
• Tenga función gastrointestinal normal 1, 2
• Típicamente para el día 2-3 de hospitalización 1, 2

Opciones de terapia oral de continuación:

• Levofloxacino 750 mg oral diario O moxifloxacino 400 mg oral diario 2, 4
• Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día 2, 3

Consideraciones Críticas y Errores Comunes

Evitar errores de cobertura:

• Nunca usar monoterapia con macrólidos en pacientes hospitalizados, ya que proporciona cobertura inadecuada para patógenos bacterianos típicos como S. pneumoniae 2
• No agregar cobertura antipseudomónica a menos que estén presentes factores de riesgo específicos 2
• No agregar cobertura para MRSA a menos que estén presentes factores de riesgo específicos 2

Consideraciones de tiempo:

• Administrar la primera dosis de antibiótico inmediatamente después del diagnóstico, idealmente mientras aún está en el departamento de emergencias 1, 2
• La administración retrasada más allá de 8 horas aumenta la mortalidad a 30 días en un 20-30% en pacientes hospitalizados 1, 2

Evaluación de alergia:

• La etiqueta de alergia a penicilina se asocia con peores resultados clínicos en neumonía bacteriana, incluyendo mayor riesgo de hospitalización, insuficiencia respiratoria aguda, intubación y mortalidad 5
• Más del 90% de los pacientes con alergia reportada a penicilina no son realmente alérgicos 6
• Considerar evaluación de alergia en pacientes hospitalizados para optimizar la terapia antibiótica 6

Uso de cefalosporinas en alergia a penicilina:

• Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) deben evitarse en pacientes con alergia documentada a penicilina debido a preocupaciones de reactividad cruzada 2
• Sin embargo, en pacientes con historia vaga de alergia a penicilina, 58-59% de los médicos eligen cefalosporinas para enfermedades leves a moderadas 7
• Para pacientes con historia convincente de alergia a penicilina, las fluoroquinolonas respiratorias son la alternativa preferida 2

Monitoreo de respuesta:

• Si no hay mejoría clínica para el día 2-3, obtener radiografía de tórax repetida, PCR, recuento de glóbulos blancos y especímenes microbiológicos adicionales 1
• Considerar TC de tórax para revelar derrames pleurales no sospechados, absceso pulmonar u obstrucción de vía aérea central 2

Evidencia de Resistencia a Penicilina

• La resistencia neumocócica de bajo nivel a penicilina no se asocia con resultados adversos en el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad 1
• Solo existe un reporte documentado de falla microbiológica de antibióticos de clase penicilina parenteral en el tratamiento de neumonía neumocócica, mientras que hay numerosos reportes de falla de tratamiento con quinolonas (n≥21) y macrólidos (n≥33) 8
• Las fluoroquinolonas respiratorias mantienen actividad contra neumococos resistentes a penicilina con MIC ≥4 mg/L 2, 4