How is a pleural puncture (thoracentesis) performed, especially considering variations in patient demographics and medical history?

Техника выполнения плевральной пункции (торакоцентеза)

Плевральная пункция должна выполняться под постоянным ультразвуковым контролем в режиме реального времени, что снижает риск пневмоторакса с 8,9% до 1,0% и повышает успешность получения жидкости до 100%. 1, 2

Предпроцедурная подготовка

Визуализация и оценка

• Выполните рентгенографию грудной клетки для определения размера выпота, латерализации и наличия смещения средостения 2
• Проведите ультразвуковое исследование непосредственно перед процедурой для точной локализации жидкости, выявления осумкований или септаций и маркировки оптимального места введения 1, 2
• Отсутствие контралатерального смещения средостения при большом выпоте указывает на «захваченное легкое» или эндобронхиальную обструкцию 2

Оценка риска «захваченного легкого»

• У пациентов с начальным плевральным давлением <-10 см H₂O вероятно «захваченное легкое», что встречается у 30% пациентов со злокачественными выпотами 1, 2
• Ультразвуковая оценка перед процедурой помогает выявить нерасправляемое легкое, что влияет на выбор окончательного лечения 1

Подготовка пациента

• Голодание (NPO) не требуется для стандартного торакоцентеза без седации 1
• Установите внутривенный доступ как меру предосторожности 1
• Позиционирование: пациент может находиться в положении сидя, лежа на спине или в латеральном положении 3

Техника выполнения процедуры

Выбор места пункции под УЗИ-контролем

• Используйте ультразвук для идентификации места введения в режиме реального времени, обычно по средней лопаточной или задней подмышечной линии, на одно-два межреберья ниже верхней границы выпота 1, 2
• Ультразвук позволяет визуализировать межреберные сосуды для снижения риска геморрагических осложнений 1
• Среднее время доступа к плевральной полости составляет 76±9 секунд для торакоцентеза 3

Техника пункции

• Используйте иглы малого калибра (21 или 22G) при удалении небольших объемов жидкости (35-50 мл) для минимизации риска пневмоторакса 4
• Выполняйте пункцию под постоянным ультразвуковым контролем, визуализируя кончик иглы в режиме реального времени при прохождении в плевральную полость 3
• Пункция через реберно-диафрагмальный синус в положении лежа на спине или в латеральном положении показала 100% выполнимость 3

Ограничения по объему и мониторинг

• Критически важно: ограничьте удаление жидкости до 1-1,5 л за один сеанс, если не проводится мониторинг плеврального давления 1, 2, 5
• При измерении плеврального давления: значения >19 см H₂O при удалении 500 мл или >20 см H₂O при удалении 1 л предсказывают «захваченное легкое» 1, 2
• Немедленно прекратите удаление жидкости при появлении кашля во время процедуры — это сигнал чрезмерного отрицательного плеврального давления и риска осложнений 5

Получение образцов

• Получите не менее 25 мл, в идеале 50 мл плевральной жидкости для первичного цитологического исследования 1, 2
• Объем более 50 мл не увеличивает диагностическую ценность 6
• Чувствительность цитологии плевральной жидкости при злокачественных процессах составляет около 72% при исследовании двух образцов 6

Критические ошибки, которых следует избегать

Абсолютные противопоказания к «слепой» пункции

• Никогда не выполняйте торакоцентез без ультразвукового контроля — это увеличивает риск пневмоторакса почти в 9 раз 1
• Метаанализ 6605 торакоцентезов показал, что ультразвуковой контроль снижает общий риск пневмоторакса на 19% (с 6,0% до менее 1%) 1

Предотвращение осложнений

• Не дренируйте бессимптомные выпоты рутинно — это подвергает пациентов процедурным рискам без клинической пользы 1
• У пациентов с ипсилатеральным смещением средостения повышен риск резкого падения плеврального давления — используйте мониторинг давления или строго ограничьте объем удаляемой жидкости 5
• Контралатеральное смещение средостения позволяет безопаснее удалять большие объемы, если пациент остается бессимптомным 5

Осложнения и их мониторинг

Частота осложнений

• Пневмоторакс: снижается с 29% при «слепой» пункции до 0% при ультразвуковом контроле 6
• Гемоторакс и пункция паренхиматозных органов: установка дренажа потребовалась в 2% случаев без УЗИ-контроля против 0% с УЗИ 1
• Частота осложнений при УЗИ-контроле: боль в груди 1,3%, пневмоторакс 1,4% 3

Послепроцедурная оценка

• Оцените облегчение одышки после процедуры 2
• Если одышка не уменьшилась, исследуйте другие причины: лимфангитный карциноматоз, ателектаз, тромбоэмболию, опухолевую эмболию и эндобронхиальную обструкцию 1, 2
• Мониторируйте рецидив выпота — быстрое повторное накопление диктует необходимость окончательного лечения, такого как плевродез или установка дренажного катетера 2

Особые клинические ситуации

Злокачественные плевральные выпоты

• Более 50% злокачественных выпотов рецидивируют после первичного дренирования 6
• Повторные торакоцентезы несут риск пневмоторакса и эмпиемы, препятствуют успеху последующих процедур из-за плевральных спаек 6
• После первого рецидива рассмотрите окончательное вмешательство (плевродез или постоянный плевральный катетер) вместо повторных пункций 6

Диагностическая ценность

• После торакоскопии менее 10% выпотов остаются недиагностированными, по сравнению с более чем 20% при анализе плевральной жидкости и закрытой биопсии 2
• Второй образец плевральной жидкости дает диагноз рака в 25-28% случаев, когда первый был неинформативен 6