What is the dose of heparin for thromboprophylaxis in a critically ill ICU patient?

Doza de heparină pentru tromboprofilaxie la pacientul critic în terapie intensivă

Pentru pacienții critici din terapia intensivă, se recomandă heparină nefracționată (UFH) 5000 unități subcutanat la fiecare 8 ore sau heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) în doză standard (enoxaparină 40 mg zilnic), cu preferință pentru LMWH datorită profilului superior de siguranță și eficacitate. 1

Regimuri de dozare standard

Heparină nefracționată (UFH)

• UFH 5000 unități subcutanat la fiecare 8 ore este regimul preferat pentru pacienții critici, oferind protecție mai consistentă decât administrarea de două ori pe zi 1
• UFH 5000 unități subcutanat la fiecare 12 ore este acceptabil pentru pacienții cu risc moderat, dar oferă protecție mai puțin robustă 1
• Pentru pacienții cu insuficiență renală severă (clearance creatinină <15 mL/min), UFH este agentul preferat deoarece este metabolizat hepatic și nu necesită ajustare de doză 1

Heparină cu greutate moleculară mică (LMWH)

• Enoxaparină 40 mg zilnic subcutanat este doza standard pentru pacienții cu funcție renală normală 2, 1
• Dalteparină 5000 unități zilnic sau tinzaparină 4500 unități zilnic sunt alternative acceptabile 1
• LMWH este preferată față de UFH datorită administrării o dată pe zi (reducând expunerea personalului), incidenței mai scăzute de trombocitopenie indusă de heparină și efectului anticoagulant mai previzibil 2

Ajustări de doză pentru situații speciale

Insuficiență renală

• Clearance creatinină 15-30 mL/min cu IMC <30 kg/m²: UFH bolus urmat de 200 UI/kg/24h perfuzie continuă sau enoxaparină 2000 UI la fiecare 24 ore 1
• Clearance creatinină 15-30 mL/min cu IMC >30 kg/m²: Enoxaparină 2000 UI la fiecare 12 ore 1
• Clearance creatinină <15 mL/min: UFH este preferată, fără ajustare de doză necesară 1
• Tinzaparină sau dalteparină pot fi considerate la pacienții cu insuficiență renală datorită eliminării renale mai puțin dependente 2

Obezitate (IMC >30 kg/m²)

• Creștere cu 50% a dozei profilactice este recomandată pentru pacienții obezi 2, 1
• Enoxaparină 40 mg subcutanat la fiecare 12 ore sau dozare bazată pe greutate la 0,5 mg/kg la fiecare 12 ore 1

Stări hiperinflamatorii (inclusiv COVID-19)

• Unele ghiduri sugerează doze intermediare pentru pacienții critici cu risc trombotic foarte ridicat: enoxaparină 40 mg de două ori pe zi sau heparină 7500 unități de trei ori pe zi 2
• Această recomandare se bazează în mare parte pe opinia experților și rămâne controversată 2
• Majoritatea societăților recomandă dozare standard până când studiile clinice demonstrează beneficii clare ale dozelor crescute 2

Monitorizare

Parametri de monitorizat

• Numărarea trombocitelor la fiecare 24-72 ore în faza acută pentru detectarea trombocitopeniei induse de heparină (HIT) sau coagulării intravasculare diseminate (CID) 2, 3
• Pentru UFH în doză standard profilactică: numărarea trombocitelor o dată sau de două ori pe săptămână 2
• Monitorizarea anti-Xa nu este necesară de rutină pentru dozele profilactice standard 1

Când să monitorizați nivelurile anti-Xa

• La pacienții cu greutăți corporale extreme sau insuficiență renală 1
• Pentru doze intermediare sau terapeutice de LMWH: verificați nivelul anti-Xa de vârf (4 ore după a treia injecție) pentru a evita supradozajul 2, 1
• Limita pentru supradozaj: <1,5 UI/mL pentru enoxaparină sau tinzaparină 2, 1
• Pentru doze intermediare de UFH: activitate anti-Xa detectabilă fără a depăși 0,5 UI/mL 2, 1

Capcane în monitorizare

• În stările hiperinflamatorii, aPTT prezintă corelație slabă cu nivelurile anti-Xa datorită factorului VIII și fibrinogenului crescut 2, 4
• Ajustarea dozei de heparină pe baza aPTT poate duce la supradozaj și complicații hemoragice 2, 4
• Utilizați testul anti-Xa în loc de aPTT pentru monitorizarea UFH în doză terapeutică sau intermediară la pacienții critici cu stare hiperinflamatorie 2, 4

Durata tromboprofilaxiei

• Continuați tromboprofilaxia timp de cel puțin 7-10 zile sau până când pacientul este complet ambulatoriu, oricare durează mai mult 1
• La pacienții critici cu COVID-19 sau stări hipercoagulabile: anticoagulare profilactică crescută timp de 7-10 zile, apoi scădere la doză standard 2, 1
• Profilaxia extinsă peste 10 zile trebuie luată în considerare pentru pacienții cu risc ridicat cu imobilitate continuă 1

Contraindicații și precauții critice

• Nu utilizați UFH la pacienții cu HIT activă sau istoric de HIT; utilizați argatroban, danaparoid sau fondaparinux în schimb 1
• Evitați administrarea anticoagulantelor în 10-12 ore de la anestezia neuraxială din cauza riscului de hematom spinal 1
• La insuficiența renală severă, evitați acumularea LMWH prin trecerea la UFH sau reducerea semnificativă a dozei de LMWH 1
• Monitorizați atent riscul de sângerare la pacienții cu trombocitopenie, CID sau sângerare activă 2

Algoritm de decizie

Pentru pacientul critic standard:

1. Verificați funcția renală și IMC
2. Dacă clearance creatinină >30 mL/min și IMC <30 kg/m²: Enoxaparină 40 mg zilnic 1
3. Dacă clearance creatinină <15 mL/min: UFH 5000 unități la fiecare 8 ore 1
4. Dacă IMC >30 kg/m²: Enoxaparină 40 mg de două ori pe zi 1

Pentru pacientul cu stare hiperinflamatorie severă:

1. Începeți cu dozare standard
2. Evaluați riscul trombotic la fiecare 24-48 ore până la ziua 7-10 2
3. Dacă riscul trombotic este foarte ridicat, luați în considerare doze intermediare numai în contextul evaluării atente risc-beneficiu 2
4. Monitorizați cu anti-Xa dacă utilizați doze intermediare sau terapeutice 2, 1