What is the dose of heparin (unfractionated heparin (UFH) or low molecular weight heparin (LMWH)) for anticoagulation in a patient with atrial fibrillation?

Doza de Heparină pentru Anticoagulare în Fibrilația Atrială

Pentru pacienții cu fibrilație atrială care necesită anticoagulare urgentă (de exemplu, înainte de cardioversie), administrați heparină nefracționată intravenos cu bolus inițial urmat de perfuzie continuă, ajustând doza pentru a menține aPTT la 1,5-2,0 ori valoarea de control. 1, 2

Indicații pentru Heparină în Fibrilația Atrială

Heparina este necesară în următoarele situații clinice specifice:

• Cardioversie urgentă: Când fibrilația atrială cauzează instabilitate hemodinamică (angor, infarct miocardic, șoc sau edem pulmonar), cardioversia nu trebuie întârziată, dar heparina trebuie inițiată imediat înainte de procedură 1, 2
• Bridging către anticoagulare orală: Când warfarina nu poate fi stabilită rapid sau ca punte până la atingerea INR terapeutic (2,0-3,0) 1, 2
• Fibrilație atrială >48 ore: Necesită 3 săptămâni de anticoagulare înainte de cardioversie, fie cu warfarină, fie cu heparină dacă warfarina nu este fezabilă 2

Protocol de Dozare pentru Heparină Nefracționată (UFH)

Doza Inițială și Menținere:

• Bolus intravenos inițial urmat de perfuzie continuă 1, 2
• Țintă aPTT: 1,5-2,0 ori valoarea de control 1, 2
• Ajustați doza pentru a menține acest interval terapeutic pe toată durata tratamentului 1, 2

Considerații Importante:

Ghidurile nu specifică o doză exactă în unități/kg pentru fibrilația atrială (spre deosebire de alte indicații), deoarece răspunsul este foarte variabil și necesită monitorizare strictă a aPTT 1, 2. În practică, se folosește de obicei un bolus de 60-80 unități/kg urmat de perfuzie de 12-18 unități/kg/oră, dar aceasta trebuie ajustată individual.

Heparină cu Greutate Moleculară Mică (LMWH) ca Alternativă

LMWH reprezintă o alternativă superioară heparinei nefracționate pentru majoritatea pacienților cu fibrilație atrială care necesită anticoagulare acută. 1, 2

Avantaje ale LMWH:

• Biodisponibilitate >90% după injecție subcutanată 1, 2
• Administrare o dată sau de două ori pe zi subcutanat, fără necesitatea monitorizării de laborator (cu excepția obezității, insuficienței renale sau sarcinii) 1, 2
• Clearance predictibil și răspuns antitrombotic bazat pe greutatea corporală 1, 2
• Risc mai scăzut de trombocitopenie indusă de heparină comparativ cu UFH 1
• Posibilitatea auto-administrării în ambulatoriu pentru cardioversie electivă 1

Dozare LMWH:

Dozarea se face în funcție de greutatea corporală, conform protocoalelor standard pentru fiecare preparat specific (enoxaparină, dalteparină, etc.), fără necesitatea monitorizării de rutină 1, 2

Durata Anticoagulării

Înainte de Cardioversie:

• Fibrilație atrială >48 ore sau durată necunoscută: Minimum 3-4 săptămâni de anticoagulare înainte de cardioversie 1
• Alternativa cu ecocardiografie transesofagiană (ETE): Dacă ETE nu arată tromb, administrați heparină (bolus + perfuzie) înainte de cardioversie, apoi continuați anticoagularea orală 1

După Cardioversie:

• Minimum 4 săptămâni de anticoagulare după cardioversie, indiferent de menținerea ritmului sinusal, deoarece conversia cauzează disfuncție mecanică tranzitorie ("stunning") a atriului stâng 1, 2
• Anticoagulare pe termen lung: Pacienții cu CHA₂DS₂-VASc ≥2 (bărbați) sau ≥3 (femei) necesită anticoagulare pe termen lung, independent de succesul cardioversiei 1

Capcane Clinice Critice de Evitat

NU Combinați Aspirina cu Anticoagulare Terapeutică:

Combinarea aspirinei cu anticoagulare terapeutică crește riscul de hemoragie intracraniană (în special la vârstnici) fără beneficiu suplimentar. 1, 2 Această combinație trebuie evitată la majoritatea pacienților cu fibrilație atrială 1, 2

NU Folosiți Bridging de Rutină:

Bridging-ul cu heparină la inițierea warfarinei crește riscul de sângerare de 2-3 ori fără reducerea riscului de AVC la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară cu risc tromboembolic scăzut-moderat. 3 Bridging-ul trebuie rezervat exclusiv pentru pacienții cu risc tromboembolic foarte ridicat (valve mecanice, AVC recent în ultimele 3 luni) 3

Protocol Corect de Bridging (Când Este Indicat):

• Începeți LMWH cu 3 zile înainte de procedură (36-48 ore după ultima doză de warfarină) 3
• Opriți LMWH cu 24 ore înainte de procedură 3
• Reluați warfarina seara procedurii la doza obișnuită de menținere 3
• Reluați LMWH la 24 ore postoperator (sau când hemostaza este asigurată) 3
• Continuați LMWH până când INR atinge 2,0-3,0 la două măsurători separate 3

Monitorizare Renală Obligatorie cu LMWH:

Deși LMWH nu necesită monitorizare de rutină a coagulării, funcția renală trebuie monitorizată strict, deoarece insuficiența renală crește riscul de sângerare 1

Context Actual: Anticoagulante Orale Directe (DOAC)

Deși întrebarea se referă specific la heparină, este important de menționat că anticoagulantele orale directe (DOAC) au înlocuit în mare parte heparina și warfarina ca tratament de primă linie pentru prevenirea AVC-ului în fibrilația atrială non-valvulară 1, 3. Heparina rămâne esențială doar pentru situații acute (cardioversie urgentă, bridging în cazuri selectate) 3, 2.