Manejo de la Citrulinemia Tipo 1 con Hiperamonemia
Manejo Inicial Inmediato
Para un paciente con citrulinemia tipo 1 que presenta hiperamonemia, debe iniciarse inmediatamente la suspensión de toda ingesta proteica, soporte calórico agresivo con glucosa y lípidos intravenosos, administración de agentes secuestradores de nitrógeno (benzoato y fenilacetato de sodio) y arginina intravenosa en dosis altas específicas para citrulinemia, con consideración urgente de terapia de reemplazo renal si los niveles de amonio exceden 300-400 μmol/L o hay deterioro neurológico. 1, 2
Medidas Nutricionales Urgentes
- Suspenda inmediatamente toda alimentación oral para reducir la carga de nitrógeno y prevenir mayor producción de amonio 1, 2
- Proporcione calorías adecuadas (≥100 kcal/kg diarios) como glucosa y lípidos intravenosos para prevenir el catabolismo proteico que aumentaría aún más el amonio 3, 1
- Mantenga una tasa de infusión de glucosa de 8-10 mg/kg/min 1, 2, 4
- Administre lípidos intravenosos comenzando con 0.5 g/kg diarios, hasta 3 g/kg diarios para soporte calórico 1, 2
- Reintroduzca proteína gradualmente (incrementos de 0.25 g/kg diarios, hasta 1.5 g/kg diarios) dentro de 48 horas una vez que los niveles de amonio comiencen a normalizarse, ya que la restricción proteica prolongada causa catabolismo y empeora el amonio 1, 2
Terapia Farmacológica Específica
Agentes Secuestradores de Nitrógeno
- Administre benzoato de sodio intravenoso y fenilacetato de sodio intravenoso inmediatamente 1, 2, 4:
- Administre como dosis de carga durante 90-120 minutos, seguida de la misma dosis como infusión de mantenimiento durante 24 horas 4
- Estos agentes pueden administrarse rápidamente, a menudo más rápido que iniciar la terapia de reemplazo renal 3
- Los secuestradores de nitrógeno serán dializados durante la terapia de reemplazo renal continua pero aún pueden ser efectivos cuando se usan concurrentemente 2, 5
Arginina Intravenosa - Dosis Alta para Citrulinemia
Para citrulinemia tipo 1 (deficiencia de ASS), la arginina es crítica y debe administrarse en dosis altas 1, 2, 4:
- Para peso corporal <20 kg: 600 mg/kg de clorhidrato de L-arginina 1, 4
- Para peso corporal >20 kg: 12 g/m² de clorhidrato de L-arginina 1, 4
- Administre como dosis de carga durante 90 minutos, seguida de la misma dosis durante 24 horas 4
Esta dosis es tres veces mayor que la utilizada para deficiencias de CPS u OTC (200 mg/kg), porque en la citrulinemia la arginina sirve como sustrato esencial del ciclo de la urea y facilita la eliminación de amonio 3, 4
L-Carnitina
- No administre L-carnitina en citrulinemia tipo 1, ya que está indicada específicamente solo para acidemias orgánicas, no para trastornos del ciclo de la urea 2
Terapia de Reemplazo Renal (TRR)
Indicaciones para TRR Urgente
Inicie TRR inmediatamente si 1, 2:
- Niveles de amonio >300-400 μmol/L a pesar de la terapia médica 1, 2
- Estado neurológico que se deteriora rápidamente, coma o edema cerebral 1
- Encefalopatía moderada a severa a cualquier nivel de amonio 1
Modalidad de TRR Preferida
La hemodiálisis venovenosa continua de alto flujo (CVVHD) es el tratamiento de primera línea cuando está disponible 1, 2:
La hemodiálisis intermitente (HD) es una alternativa efectiva para reducción rápida de amonio 1, 2:
La terapia híbrida (HD seguida de CVVHD) es recomendada para neonatos hemodinámicamente inestables para reducir gradualmente el amonio mientras se controla el efecto de rebote 1
La diálisis peritoneal es menos eficaz que HD o CVVHD y no debe ser la primera opción 3, 2
Evidencia de Efectividad en Citrulinemia
Un paciente de 2 días con citrulinemia tratado con hemodiálisis mostró reducción del amonio de 874 μmol/L a 89 μmol/L después de dos sesiones 3. En una serie de 21 pacientes con citrulinemia (n=8) tratados con CVVHD, se logró reducción del 50% del amonio en 4.7 ± 2.5 horas 3
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Verifique los niveles plasmáticos de amonio cada 3-4 horas hasta la normalización 1, 2
- Evalúe el estado neurológico regularmente para signos de encefalopatía, incluyendo cambios pupilares, postura anormal y bradicardia 1, 2
- Monitoree electrolitos, especialmente durante CVVHD, para prevenir complicaciones 3, 1, 2
- Monitoree glucosa sanguínea, aminoácidos plasmáticos cuantitativos, gases arteriales o venosos, AST y ALT 4
- Evalúe signos de edema cerebral mediante escala de coma de Glasgow, taquipnea, TC/RM o evidencia fundoscópica 4
Trampas Comunes y Advertencias Críticas
- El reconocimiento y tratamiento tardíos son el factor pronóstico más importante: la duración del coma hiperamonémico antes del inicio de la diálisis determina la supervivencia, no la tasa de eliminación de amonio 1, 2
- Las muestras de amonio deben recolectarse de sangre venosa o arterial de flujo libre, transportarse en hielo y procesarse dentro de 15 minutos para evitar elevaciones falsas 1, 2, 5
- No prolongue la restricción proteica más allá de 48 horas para evitar el catabolismo que empeora el amonio 1, 2, 5
- No administre dosis de carga repetidas de fenilacetato y benzoato de sodio debido a los niveles plasmáticos prolongados de fenilacetato 4
- Monitoree la acidosis hiperclorémica después de la administración de clorhidrato de arginina en dosis altas y administre bicarbonato según sea necesario 4
- Considere el trasplante hepático para casos con episodios recurrentes de encefalopatía a pesar del tratamiento médico óptimo, ya que corrige la deficiencia genética de ASS y revierte los cambios neuroconductuales 7