Approche diagnostique et thérapeutique pour diarrhée chronique avec crampes abdominales
Évaluation initiale et révision médicamenteuse prioritaire
Votre première action doit être d'identifier et d'arrêter les médicaments contributeurs, particulièrement l'Ativan (lorazépam) et le Trazodone, car les benzodiazépines et les agents psychotropes peuvent altérer la motilité intestinale et contribuer aux symptômes gastro-intestinaux chroniques. 1
Médicaments suspects dans cette liste:
- Metoprolol (pris PRN) - les bêta-bloquants peuvent causer de la diarrhée 1
- Ezetrol (ézétimibe) - peut causer des troubles gastro-intestinaux incluant la diarrhée 1
- Lixiana (edoxaban) - les anticoagulants peuvent masquer un saignement occulte 1
- Ativan et Trazodone - affectent la motilité intestinale 1
Investigations essentielles à compléter immédiatement
Vous avez déjà initié les bonnes investigations de base (analyses sanguines annuelles, test FIT, analyse d'urine). Ajoutez maintenant:
- Calprotectine fécale - pour exclure une maladie inflammatoire intestinale 1
- Sérologie cœliaque (anti-transglutaminase IgA avec IgA totale) - essentielle car présente chez jusqu'à 5% des patients avec diarrhée chronique 1
- TSH - l'hyperthyroïdie cause la diarrhée 1
- Électrolytes incluant calcium et potassium - hypokaliémie et hypercalcémie causent des troubles de motilité 1
- Culture de selles - même après 6 mois, pour exclure Giardia, C. difficile 1
Caractéristiques d'alarme à rechercher activement
Évaluez ces éléments qui nécessiteraient une coloscopie urgente (sa dernière était à une date non spécifiée): 1
- Perte de poids non intentionnelle (>10% en 3 mois)
- Anémie documentée
- Symptômes nocturnes qui réveillent le patient
- Âge >50 ans avec changement récent des habitudes intestinales
- Histoire familiale de cancer colorectal ou maladie inflammatoire intestinale
- Sang ou mucus dans les selles (le patient nie actuellement)
Diagnostic différentiel prioritaire
1. Diarrhée induite par les acides biliaires (BAD)
C'est le diagnostic le plus probable et le plus sous-diagnostiqué dans cette présentation. 1
- Présent chez jusqu'à 30% des patients avec "SII-D" 1
- Caractérisé par diarrhée post-prandiale avec crampes
- Test diagnostique: SeHCAT scan (si disponible) ou essai thérapeutique empirique 1
- Traitement: Cholestyramine 4g 1-2 fois par jour avant les repas, ou colestipol 1
2. Syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée (SII-D)
Diagnostic si symptômes présents >6 mois avec douleur abdominale associée aux changements de selles, SANS caractéristiques d'alarme 1
3. Prolifération bactérienne de l'intestin grêle (SIBO)
- Plus probable chez patients avec antécédents chirurgicaux ou diabète 2
- Test: Breath test à l'hydrogène/méthane (nécessite arrêt des laxatifs) OU aspiration jéjunale endoscopique 2
4. Intolérance au lactose ou autres malabsorptions de glucides
- Test: Essai d'élimination du lactose pendant 2 semaines 1
Plan de traitement algorithmique
Étape 1: Modifications immédiates (Semaine 1-2)
- Arrêter ou réduire: Metoprolol si possible (consulter cardiologue), considérer alternative à l'ézétimibe 1
- Diète: Éviter caféine, alcool, aliments gras, lactose 1, 3
- Hydratation: ≥1.5L liquides non-carbonatés par jour 4
- Lopéramide 2-4mg PRN avant sorties/repas (maximum 16mg/jour) pour contrôle symptomatique immédiat 3, 5
Étape 2: Si investigations négatives - Essai thérapeutique empirique (Semaine 3-6)
Commencez par un séquestrant d'acides biliaires car c'est le diagnostic le plus probable et traitable: 1
- Cholestyramine 4g une fois par jour avant le petit-déjeuner
- Augmenter à 4g deux fois par jour si réponse partielle après 1 semaine
- Réponse attendue en 3-5 jours si BAD présente 1
Si aucune amélioration après 2 semaines de cholestyramine:
Étape 3: Traitement du SII-D confirmé (Semaine 7+)
Option A - Antidépresseurs tricycliques (première ligne pour douleur + diarrhée): 5, 6
- Amitriptyline 10mg au coucher, augmenter par paliers de 10mg chaque semaine jusqu'à 25-50mg
- Effet sur douleur viscérale ET ralentissement du transit
- Éviter si problèmes cardiaques (patient prend déjà Atacand et Metoprolol)
Option B - Rifaximin (si suspicion de SIBO ou échec autres traitements): 2, 3
- 550mg deux fois par jour pendant 14 jours
- Efficacité 60-80% pour SII-D 2
- Peut répéter si rechute
Option C - Eluxadoline (si diarrhée sévère réfractaire): 3
- 100mg deux fois par jour avec nourriture
- CONTRE-INDIQUÉ: si antécédent de pancréatite, cholécystectomie, alcoolisme, obstruction biliaire
- Agit sur récepteurs opioïdes périphériques sans effets centraux
Étape 4: Thérapies adjuvantes
- Probiotiques (Bifidobacterium infantis 35624) - peuvent améliorer ballonnements 5
- Huile de menthe poivrée 0.2-0.4mL trois fois par jour - antispasmodique naturel 2, 5
- Thérapie cognitivo-comportementale si composante anxieuse importante 6, 7
Pièges critiques à éviter
- NE PAS prescrire d'opioïdes pour la douleur abdominale - risque de syndrome de l'intestin narcotique 1
- NE PAS utiliser de docusate - inefficace pour ce type de diarrhée 8
- NE PAS ignorer la possibilité de colite microscopique - nécessite biopsies coliques même si coloscopie macroscopiquement normale 1
- Attention avec cholestyramine: prendre autres médicaments 1 heure avant ou 4 heures après car elle lie les médicaments 1
- Vérifier interactions: Lixiana (edoxaban) avec cholestyramine peut réduire absorption de l'anticoagulant 1
Critères de référence en gastroentérologie
Référez si: 1
- Caractéristiques d'alarme présentes
- Aucune réponse après 8 semaines de traitement empirique bien conduit
- Symptômes nocturnes sévères
- Perte de poids >5% du poids corporel
- Diarrhée avec volume >1L/jour (suggère cause sécrétoire)
Suivi recommandé
- Semaine 2: Réévaluer réponse au lopéramide et modifications diététiques
- Semaine 4: Réévaluer réponse à la cholestyramine, ajuster dose
- Semaine 8: Si échec, considérer rifaximin ou antidépresseur tricyclique
- Tenir journal alimentaire et des selles pendant 2 semaines pour identifier déclencheurs 1