Zdravljenje holangitisa
Takojšnja antibiotična terapija in nujna biliarna dekompresija sta temelj zdravljenja holangitisa, pri čemer sam antibiotik brez odprave obstrukcije ne bo steriliziral biliarnega trakta.
Takojšnja antibiotična terapija
Blagi do zmerni holangitis
- Aminopenicilin/zaviralec beta-laktamaze (amoksicilin-klavulanat ali ampicilin-sulbaktam) je zdravilo prve izbire za blage primere, saj zagotavlja ustrezno pokritost gram-negativnih in gram-pozitivnih bakterij ter se lahko aplicira peroralno 1, 2
- Antibiotike je treba začeti v 1 uri pri septičnem šoku, sicer v 4 urah od suma na holangitis 3, 1
Hudi holangitis ali kritično bolni pacienti
- Piperacilin-tazobaktam je zdravilo izbire za hude primere - odmerek 6 g/0,75 g začetno, nato 4 g/0,5 g vsakih 6 ur (ali 16 g/2 g s kontinuirano infuzijo), saj zagotavlja ustrezno pokritost gram-negativnih, gram-pozitivnih in anaerobnih bakterij brez dodatnih sredstev 3, 1, 2
- Pri septičnem šoku dodajte amikacin za izboljšano pokritost gram-negativnih bakterij 3
- Alternativni karbapenemi (meropenem 1 g vsakih 6 ur s podaljšano infuzijo, doripenem 500 mg vsakih 8 ur s podaljšano infuzijo ali imipenem-cilastatin 500 mg vsakih 6 ur s podaljšano infuzijo) so primerni za nestabilne paciente ali tiste z dejavniki tveganja za ESBL-producirajočimi organizmi 3, 1, 2
Posebne situacije
- Pri dokumentirani alergiji na beta-laktame uporabite eravciklin 1 mg/kg vsakih 12 ur ali aztreonam z dodatno pokritostjo gram-pozitivnih bakterij 3
- Pri biliobilijarni anastomozi obvezno dodajte anaerobno pokritost z metronidazolom, saj anaerobi postanejo pomembni patogeni v tej situaciji 2
- Pri imunokompromitirani populaciji ali podaljšani obstrukciji razmislite o flukonazolu za protifungalno pokritost 3, 2
Nujna biliarna dekompresija
Antibiotiki sami niso zadostni - biliarna obstrukcija mora biti odpravljena, saj antibiotiki ne bodo sterilizirali biliarnega trakta v prisotnosti obstrukcije 3, 1, 2
Časovni okvir in metode
- ERCP z balonsko dilatacijo je zdravljenje izbire za zmerni do hudi holangitis in ga je treba izvesti nujno (v nekaj urah) pri pacientih z eskalacijo vitalnih znakov, ki se ne odzivajo na začetno oživljanje 4, 3, 1
- Balonska dilatacija je prednostna pred vstavljanjem biliarnih stentov pri dominantnih strikturah 4
- Perkutana transhepatična biliarna drenaža je indicirana, če ERCP ne uspe ali je kontraindiciran 3, 1, 5
- Pacienti z visokostopenjskimi strikturami in hudim akutnim holangitisom imajo visoko smrtnost brez dreniranja 1, 2
Obvezno vzorčenje
- Pri pacientih, ki se podvržejo ERCP zaradi dominantnih striktur, je patološko vzorčenje sumljivih striktur obvezno 4
Trajanje antibiotične terapije
- Nadaljujte z antibiotiki 4-7 dni glede na klinični odziv in ustreznost nadzora vira 3, 2
- Pacienti z znaki okužbe, ki trajajo več kot 7 dni, zahtevajo diagnostično preiskavo 3
- Prilagodite antibiotike na podlagi rezultatov kultur, ko so na voljo 3, 2
- Novejši dokazi kažejo, da je lahko antibiotična terapija ≤3 dni zadostna po bilijarni dreniranju pri pacientih s kamni v skupnem žolčnem vodu, čeprav je kakovost dokazov zelo nizka 6
Profilaktični antibiotiki
- Pacienti s sumom na PSC, ki se podvržejo ERCP, morajo prejeti profilaktične antibiotike 4
- Dolgoročni profilaktični antibiotiki (npr. ko-trimoksazol) so lahko občasno potrebni pri pacientih z rekurentnim holangitisom zaradi kompleksne intrahepatične bolezni, vendar jih je treba omejiti zaradi tveganja za odpornost 1, 2
Kritične pasti, ki se jim je treba izogniti
- Nikoli ne odlašajte z biliarno drenažo pri pacientih z eskalacijo vitalnih znakov, saj to znatno poslabša izide in poveča smrtnost 3, 1
- Ne zanašajte se samo na antibiotike brez odprave biliarne obstrukcije - to ne bo steriliziralo biliarnega trakta 3, 1, 2
- Izogibajte se antibiotikom z ozkim spektrom pri kritično bolnih pacientih - piperacilin-tazobaktam zagotavlja potrebno široko pokritost 3, 2
- Ne pozabite na anaerobno pokritost, če je prisotna biliobiliarna anastomoza 2
- Candida v žolču je povezana s slabo prognozo in znatno zmanjšanim preživetjem brez transplantacije, običajno se pojavi v pozni fazi bolezni z visokostopenjskimi stenozami 1, 2
Opomba o primarnem sklerozirajoči holangitis (PSC)
Če se vprašanje nanaša na PSC (kronično stanje), ne akutni bakterijski holangitis:
- Urzodioksiholna kislina (UDCA) ni priporočena za rutinsko zdravljenje PSC 4
- Kortikosteroidi in imunosupresivi niso indicirani za zdravljenje klasičnega PSC, razen pri pacientih z dodatnimi značilnostmi avtoimunskega hepatitisa ali IgG4-povezanega sklerozirajoče holangitisa 4
- Transplantacija jeter je dobro priznana indikacija za PSC 4