Fisiopatología del Síndrome Nefrótico
El síndrome nefrótico resulta primariamente de la disfunción de los podocitos que causa aumento de la permeabilidad glomerular a proteínas, desencadenando una cascada de alteraciones metabólicas y complicaciones sistémicas. 1
Mecanismo Primario: Alteración de la Barrera Glomerular
La lesión fundamental ocurre en los podocitos, células epiteliales especializadas que mantienen la barrera de filtración glomerular. 1 Esta disfunción podocitaria aumenta dramáticamente la permeabilidad a proteínas plasmáticas, particularmente albúmina.
Mecanismos Específicos por Tipo Histológico
En Enfermedad de Cambios Mínimos y Glomeruloesclerosis Focal Segmentaria (GEFS):
- Se propone un "factor de permeabilidad glomerular" circulante mediado por células T que interfiere con la permselectividad glomerular a la albúmina 1
- La evidencia sugiere un trastorno primario de células T como responsable 2
En Nefropatía Membranosa:
- Existe prueba inequívoca de un mecanismo autoinmune con autoanticuerpos patogénicos dirigidos contra antígenos podocitarios 1
En Formas Genéticas:
- Defectos genéticos en podocitos causan síndrome nefrótico congénito, con mutaciones comunes en NPHS1, NPHS2, WT1 y PLCE1 1
- En adultos con síndrome nefrótico resistente a esteroides y GEFS en biopsia, 11-24% tendrán variantes causantes de enfermedad principalmente en genes de colágeno tipo IV o podocitos 1
Consecuencias Fisiopatológicas de la Proteinuria Masiva
Hipoalbuminemia y Edema
La pérdida masiva de albúmina (≥3.5 g/día en adultos; ≥1.0 g/m²/día en niños) conduce a hipoalbuminemia (<3.0 g/dl en adultos; <2.5 g/dl en niños). 2 Esta disminución de la presión oncótica causa desplazamiento de líquido del espacio intravascular al intersticial, resultando en edema. 1
Hiperlipidemia
La hiperlipidemia ocurre como mecanismo compensatorio por la pérdida de proteínas plasmáticas. 1 El hígado aumenta la síntesis de lipoproteínas en respuesta a la hipoalbuminemia.
Complicaciones Fisiopatológicas Mayores
Estado de Hipercoagulabilidad
El riesgo trombótico es significativamente elevado:
- Trombosis venosa renal en 29% de casos 1, 3
- Embolismo pulmonar en 17-28% de casos 1, 3
- Eventos tromboembólicos ocurren en 26.7% de adultos y 2.8% de niños 3
Mecanismo: La pérdida urinaria de proteínas anticoagulantes (antitrombina III, proteína C, proteína S) combinada con aumento de factores procoagulantes crea un estado protrombótico. 1
Susceptibilidad a Infecciones
La pérdida de inmunoglobulinas y factores del complemento en orina aumenta significativamente la susceptibilidad a infecciones, particularmente por bacterias encapsuladas (Streptococcus pneumoniae). 1, 3 Las infecciones comunes incluyen peritonitis, sepsis y celulitis. 4
Hipovolemia
A pesar del edema generalizado, puede existir hipovolemia intravascular debido al desplazamiento de líquido al espacio intersticial, manifestándose con dolor abdominal, taquicardia e hipotensión. 4
Insuficiencia Renal
Pacientes con proteinuria >3.8 g/día tienen 35% de riesgo de enfermedad renal terminal dentro de 2 años, independientemente de la histología subyacente. 1, 3 La proteinuria persistente es el predictor más significativo de supervivencia renal en GEFS. 1
Alteraciones Metabólicas y Endocrinas Adicionales
- Deficiencia de vitamina D: Por pérdida de proteína transportadora de vitamina D 3
- Hipotiroidismo: Por pérdida de proteínas transportadoras de hormonas tiroideas 3, 4
- Hipocalcemia: Secundaria a hipoalbuminemia y deficiencia de vitamina D 3, 4
- Anemia: Por pérdida de transferrina y eritropoyetina 4
Consideraciones Clínicas Importantes
Distinción crítica entre formas primarias y secundarias: No distinguir entre causas primarias y secundarias tiene implicaciones terapéuticas críticas, ya que la inmunosupresión no debe usarse en GEFS secundaria. 1 Las causas secundarias incluyen diabetes mellitus (la más común en adultos), infecciones virales, lesión glomerular inducida por fármacos, y prematuridad (por número reducido de nefronas). 1, 5
Variabilidad por edad y etnia: Las frecuencias relativas de los subtipos histológicos varían considerablemente según la edad de presentación y etnicidad. 2 En niños, la enfermedad de cambios mínimos representa >80% de casos, mientras que en adultos predominan GEFS y nefropatía membranosa. 1, 4