What analgesia can be used for an older adult patient with herpes zoster pain that is not alleviated by lidocaine (lidocaine) patches and gabapentin (gabapentin)?

Analgesia para Dolor por Herpes Zoster Refractario

Para un paciente con dolor por herpes zoster que no responde a parches de lidocaína y gabapentina, la siguiente opción más efectiva es pregabalina, con dosis de 150-600 mg/día dividida en dos tomas, o antidepresivos tricíclicos como nortriptilina 25-100 mg nocturno, ambos con excelente eficacia (NNT 4.93 y 2.64 respectivamente). 1, 2

Opciones de Segunda Línea Más Efectivas

Pregabalina como Alternativa Directa

• Pregabalina es la opción lógica cuando gabapentina falla, iniciando con 50 mg tres veces al día y aumentando hasta 100 mg tres veces al día, con posibilidad de llegar a 600 mg/día en dosis divididas 3, 1
• Pregabalina logra reducción del dolor ≥50% en 41% de pacientes con neuralgia postherpética versus 15% con placebo, una diferencia clínicamente significativa 2
• Tiene mejor absorción gastrointestinal que gabapentina, lo que puede explicar su eficacia en pacientes que no respondieron a gabapentina 3
• Ajustar dosis en insuficiencia renal, con titulación más lenta en adultos mayores o pacientes frágiles 3

Antidepresivos Tricíclicos: Eficacia Superior

• Nortriptilina tiene la mejor eficacia documentada (NNT = 2.64), superior incluso a pregabalina, con mejor tolerabilidad que amitriptilina 1, 2
• Iniciar con 10-25 mg nocturno, aumentando cada 3-7 días hasta 25-100 mg nocturno según tolerancia 1, 2
• Preferir nortriptilina sobre amitriptilina por menor incidencia de efectos anticolinérgicos (sedación, sequedad bucal, retención urinaria) manteniendo beneficio analgésico equivalente 1
• Particularmente efectiva en adultos mayores cuando se inicia con dosis bajas 1

Terapia Combinada: Estrategia de Escalamiento

Optimización con Parches de Lidocaína

• Agregar parches de lidocaína 5% a pregabalina en lugar de reemplazarla, aplicando hasta 3 parches simultáneamente en el área de máximo dolor por 12-18 horas diarias 2
• Los parches de lidocaína tienen eficacia superior (NNT = 2.0) comparado con pregabalina sola, justificando la terapia combinada 2
• Absorción sistémica mínima, haciéndolos especialmente seguros en adultos mayores con comorbilidades 1

Cremas Compuestas Tópicas

• Amitriptilina tópica 1-2% combinada con ketamina 0.5-5% aplicada hasta 3 veces al día mostró 75% de respuesta en serie de 36 pacientes con neuralgia postherpética 2
• Bloquea canales de sodio y receptores NMDA en terminales nerviosas periféricas 2
• Formulación compuesta recomendada: diclofenaco 3%, baclofeno 2%, lidocaína 5%, ketamina 10%, gabapentina 6% 4
• Aplicar solo en piel intacta sobre área de máximo dolor, evitando piel rota o inflamada 4
• Requiere al menos 3 semanas de uso para evaluar eficacia adecuadamente 4

Opciones de Tercera Línea

Capsaicina de Alta Concentración

• Parche de capsaicina 8% puede proporcionar alivio por al menos 12 semanas 1
• Aplicar lidocaína 4% durante 60 minutos antes de capsaicina para mitigar eritema y dolor durante aplicación 1
• Efectos adversos comunes incluyen eritema y dolor local 1

Opioides: Usar con Extrema Precaución

• Los opioides NO deben prescribirse como terapia de primera línea y solo considerarse como prueba limitada en tiempo después del fracaso de terapias de primera línea 2, 3
• Oxicodona, morfina de liberación prolongada y metadona muestran eficacia (NNT = 2.67) 3, 1
• Riesgos significativos: pronociception, deterioro cognitivo, depresión respiratoria, cambios endocrinos/inmunológicos, y potencial de adicción 3, 2
• Si se usan opioides, considerar combinación de morfina con gabapentina por efectos aditivos y dosis individuales más bajas requeridas 3, 2
• Tramadol tiene eficacia moderada (NNT = 4.76) con perfil de riesgo menor que opioides potentes 3

Algoritmo de Escalamiento Recomendado

1. Paso 1: Optimizar dosis de gabapentina hasta 3600 mg/día si no se ha hecho (aunque ya falló en este caso) 1
2. Paso 2: Cambiar a pregabalina 150-600 mg/día O iniciar nortriptilina 25-100 mg nocturno 1, 2
3. Paso 3: Agregar parches de lidocaína 5% a pregabalina o nortriptilina (no reemplazar) 2
4. Paso 4: Considerar crema compuesta tópica con amitriptilina/ketamina 2
5. Paso 5: Parche de capsaicina 8% si opciones previas fallan 1
6. Paso 6: Opioides solo como último recurso, prueba limitada en tiempo 2

Consideraciones Especiales en Adultos Mayores

• Iniciar con dosis más bajas y titular más lentamente en pacientes ancianos o médicamente frágiles 3
• Monitorear somnolencia, mareo y confusión mental especialmente con gabapentinoides en adultos mayores 1
• Terapias tópicas son particularmente valiosas por efectos sistémicos mínimos 1
• Ajustar dosis según función renal, ya que gabapentina y pregabalina se eliminan renalmente 3

Advertencias Importantes

• Lamotrigina NO está recomendada para neuralgia postherpética por falta de evidencia convincente de eficacia y riesgo de rash asociado 1
• Evitar corticosteroides para neuralgia postherpética establecida, ya que no proporcionan beneficio y exponen a efectos adversos innecesarios (hiperglucemia, osteoporosis, hipertensión, inmunosupresión) 1
• Reevaluar periódicamente la necesidad de terapia continua, ya que la neuralgia postherpética puede mejorar con el tiempo 1