What is the recommended study protocol for a patient presenting with nephrotic syndrome?

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Protocolo de Estudio para Síndrome Nefrótico

El protocolo de estudio para un paciente con síndrome nefrótico debe incluir confirmación diagnóstica mediante proteinuria de 24 horas o cociente proteína/creatinina en orina, evaluación de causas secundarias con serología viral y autoinmune, y biopsia renal en adultos para guiar el tratamiento específico. 1

Confirmación Diagnóstica Inicial

Criterios Diagnósticos

  • Proteinuria ≥3.5 g/24 horas en adultos (o cociente proteína/creatinina en orina ≥2 g/g en primera orina de la mañana) 1
  • Hipoalbuminemia <3.0 g/dL en adultos (≤2.5 g/dL en niños) 1
  • Edema (presente en 100% de los casos) 2
  • Hiperlipidemia (frecuentemente asociada) 1

Nota importante: El tipo de ensayo de albúmina (verde de bromocresol vs púrpura de bromocresol) debe documentarse, ya que 2.5 g/dL con verde de bromocresol equivale aproximadamente a 2.0 g/dL con púrpura de bromocresol 1

Evaluación de Laboratorio Completa

Estudios Básicos Obligatorios

  • Biometría hemática completa con plaquetas 1
  • Electrolitos séricos y función renal (creatinina, BUN, tasa de filtración glomerular estimada) 1
  • Perfil lipídico completo: colesterol total, LDL-C, HDL-C, triglicéridos, apolipoproteína B, lipoproteína(a) 1
  • Niveles de complemento (C3, C4) para evaluar enfermedad mediada inmunológicamente 1
  • Calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, PTH y vitamina D 1

Estudios para Causas Secundarias

  • Serología de hepatitis B y C para identificar causas secundarias 1
  • Prueba de VIH, particularmente en poblaciones de alto riesgo 1
  • Anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-dsDNA si se sospecha lupus eritematoso sistémico 1
  • Electroforesis e inmunofijación de suero y orina más cadenas ligeras libres en suero en todos los adultos para excluir enfermedad relacionada con paraproteínas 1
  • Revisión exhaustiva de medicamentos para identificar agentes nefrotóxicos 1
  • Niveles de IgG séricos y función tiroidea 1

Estudios de Imagen

Ultrasonido Renal

  • Evaluación de ecogenicidad y tamaño renal, particularmente antes de biopsia potencial 1
  • Ultrasonido abdominal para evaluar ascitis 1
  • Ultrasonido cardíaco para verificar derrames y masa ventricular izquierda 1

Biopsia Renal: Indicaciones y Momento Oportuno

Indicaciones en Adultos

La biopsia renal está indicada en todos los adultos con síndrome nefrótico para establecer diagnóstico histológico específico y guiar la selección del tratamiento 1

Excepción: Pacientes con anticuerpos anti-receptor de fosfolipasa A2 séricos positivos (diagnóstico de nefropatía membranosa) pueden no requerir biopsia 1

Momento Óptimo

  • Realizar dentro del primer mes después del inicio del síndrome nefrótico 1
  • Preferiblemente antes de iniciar tratamiento inmunosupresor para evitar oscurecer cambios histológicos 1
  • En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (TFG <30 mL/min/1.73 m²), la biopsia aún puede considerarse si hay evidencia de enfermedad activa y el tamaño renal es >9 cm de longitud 1

Requisitos Técnicos de la Biopsia

  • Mínimo 8 glomérulos para microscopía de luz con tinciones H&E, PAS, tricrómico de Masson y plata 1
  • Inmunofluorescencia para IgG, C3, IgA, IgM, C1q, cadenas ligeras κ y λ 1
  • Microscopía electrónica para facilitar reconocimiento de lesiones proliferativas y membranosas 1

Indicaciones en Niños

Estrategia Diferenciada por Edad

  • Niños <12 años con presentación típica: Iniciar tratamiento empírico con glucocorticoides sin biopsia inicial 1
  • Biopsia indicada en niños si:
    • Resistencia a esteroides después de 4-6 semanas de tratamiento 1
    • Edad ≥12 años al momento de presentación 1
    • Características atípicas (hematuria, hipertensión, función renal reducida) 3

Evaluación de Riesgo de Tromboembolismo

La evaluación del riesgo trombótico es crítica, especialmente cuando la albúmina sérica cae por debajo de 2.9 g/dL 1

Factores de Alto Riesgo para Anticoagulación Profiláctica

Considerar anticoagulación profiláctica de dosis completa si albúmina sérica <20-25 g/L Y cualquiera de los siguientes: 4

  • Proteinuria >10 g/día
  • Índice de masa corporal >35 kg/m²
  • Insuficiencia cardíaca clase III o IV de la NYHA
  • Cirugía ortopédica o abdominal reciente
  • Inmovilización prolongada

Advertencia especial: La nefropatía membranosa conlleva un riesgo particularmente alto de eventos tromboembólicos (29% para trombosis de vena renal) 4, 5

Herramientas de Evaluación de Riesgo

Utilizar herramientas validadas de evaluación de riesgo (por ejemplo, http://www.med.unc.edu/gntools/) para estratificación de riesgo de tromboembolismo venoso 1

Clasificación para GSFS (si se identifica en biopsia)

Si la biopsia muestra glomeruloesclerosis focal y segmentaria, clasificar en una de cuatro categorías para guiar el tratamiento: 1

  1. GSFS primaria (borramiento difuso de procesos podocitarios, inicio súbito)
  2. GSFS genética (considerar pruebas genéticas en enfermedad renal familiar, características sindrómicas, GSFS resistente a esteroides, casos de inicio temprano)
  3. GSFS secundaria (historia de prematuridad, obesidad, medicamentos nefrotóxicos)
  4. GSFS de causa indeterminada

Pruebas Genéticas

Indicadas en: 1

  • Enfermedad renal familiar
  • Características sindrómicas
  • GSFS resistente a esteroides
  • Casos de inicio temprano
  • 11-24% de adultos con síndrome nefrótico resistente a esteroides tendrán variantes causantes de enfermedad 5

Errores Comunes a Evitar

Error Crítico #1: No Distinguir Causas Primarias de Secundarias

No iniciar inmunosupresión en GSFS secundaria, ya que el tratamiento inmunosupresor no debe usarse en causas secundarias 5

Error Crítico #2: Evaluación Incompleta de Tromboembolismo

No evaluar solo el nivel de albúmina; evaluar factores de riesgo adicionales más allá de la albúmina: IMC, insuficiencia cardíaca, cirugía reciente, inmovilización 1

Error Crítico #3: Uso de Nuevos Anticoagulantes sin Evidencia

Los inhibidores del factor Xa y los inhibidores directos de trombina NO están recomendados en síndrome nefrótico debido a farmacocinética impredecible por alta unión a proteínas y pérdidas urinarias 4, 1

Error Crítico #4: Retrasar la Biopsia en Adultos

En adultos, no retrasar la biopsia esperando respuesta empírica a esteroides (excepto con anticuerpos anti-PLA2R positivos) 1

Consideraciones Especiales de Monitoreo

Evaluación de Complicaciones

  • Infecciones: Susceptibilidad aumentada por pérdida de inmunoglobulinas y factores del complemento 5
  • Lesión renal aguda: Posible pero rara como complicación espontánea 6
  • Progresión a enfermedad renal terminal: Pacientes con proteinuria >3.8 g/día tienen 35% de riesgo de enfermedad renal terminal en 2 años 5

Vacunación

Administrar vacunas neumocócica e influenza para prevenir infecciones 3

References

1
Guideline

Diagnostic Criteria and Management of Nephrotic Syndrome

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Nephrotic Syndrome Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

4
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

5
Guideline

Nephrotic and Nephritic Syndrome Mechanisms and Treatment

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

6
Research

Diagnosis and Management of Nephrotic Syndrome in Adults.

American family physician, 2016

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