Tratamiento de las Erupciones Herpéticas en Adultos Mayores
Terapia Antiviral: Piedra Angular del Tratamiento
El tratamiento de las erupciones herpéticas (herpes zóster) debe iniciarse con antivirales dentro de las primeras 72 horas del inicio de la erupción, siendo valaciclovir o famciclovir los agentes preferidos sobre aciclovir debido a su dosificación más conveniente y mejor biodisponibilidad. 1, 2, 3
Opciones de Antivirales y Dosificación
Valaciclovir 1000 mg tres veces al día por 7 días es el régimen estándar para herpes zóster en adultos inmunocompetentes, con la ventaja de alcanzar niveles plasmáticos equivalentes a aciclovir intravenoso 4, 2
Famciclovir 500 mg cada 8 horas por 7 días representa una alternativa igualmente efectiva con dosificación tres veces al día 5, 2, 6
Aciclovir 800 mg cinco veces al día por 7 días es efectivo pero requiere dosificación más frecuente, lo que puede comprometer la adherencia en adultos mayores 7, 8, 6
Los tres antivirales han demostrado reducir la duración de la erupción cutánea y la intensidad del dolor agudo, aunque ninguno elimina completamente el riesgo de neuralgia postherpética 2, 9, 6
Ajuste en Insuficiencia Renal
Los adultos mayores requieren ajuste de dosis basado en el aclaramiento de creatinina debido a cambios farmacocinéticos relacionados con la edad y mayor riesgo de insuficiencia renal aguda 1, 4, 5, 7
Monitorear la función renal es crítico, especialmente con valaciclovir y aciclovir, donde dosis excesivas pueden causar toxicidad del sistema nervioso central (confusión, alucinaciones, coma) 7
Manejo del Dolor: Enfoque Escalonado
Dolor Leve a Moderado
Iniciar con acetaminofén hasta 3000-4000 mg/día dividido en dosis debido a su perfil de seguridad favorable en adultos mayores 1
Los AINEs deben usarse con extrema precaución por riesgo de toxicidad gastrointestinal, deterioro renal, hipertensión e insuficiencia cardíaca, requiriendo monitoreo estrecho de función renal, presión arterial e interacciones medicamentosas 1
Dolor Moderado a Severo
Los opioides están indicados para dolor moderado a severo, iniciando con dosis bajas y titulando gradualmente, usando dosificación programada para dolor frecuente o continuo 1
Anticipar y manejar efectos adversos de opioides: sedación, propiedades anticolinérgicas, deterioro cognitivo, caídas y estreñimiento (este último requiere manejo proactivo con laxantes) 1
Prevención de Neuralgia Postherpética
Terapia Adyuvante Temprana
Gabapentina debe considerarse como terapia inicial junto con analgésicos convencionales, comenzando con 100-300 mg al acostarse y titulando gradualmente hasta 300-600 mg tres veces al día según tolerancia 1
Nortriptilina es preferida sobre amitriptilina en adultos mayores por su menor perfil anticolinérgico, iniciando con 10-25 mg al acostarse y titulando lentamente 1
La evidencia sobre si los antivirales durante la fase aguda previenen la neuralgia postherpética es contradictoria, aunque valaciclovir ha mostrado mayor efectividad que aciclovir en acortar la duración del dolor 8, 6
Terapias Tópicas
Parche de lidocaína al 5% para dolor neuropático localizado, aplicando hasta 3 parches por 12 horas al día sobre el área afectada 1
La capsaicina tópica puede beneficiar a una pequeña proporción de pacientes pero frecuentemente es mal tolerada 1
Consideraciones Especiales en Adultos Mayores
Medicamentos a Evitar
Evitar relajantes musculares (ciclobenzaprina, carisoprodol) por efectos anticolinérgicos significativos y mayor riesgo de caídas 1
Evitar benzodiazepinas por sedación, deterioro cognitivo y riesgo aumentado de caídas 1
Cambios Farmacocinéticos
- Los adultos mayores tienen mayor riesgo de acumulación de fármacos y metabolitos activos debido a aumento en la proporción grasa-masa magra y tránsito gastrointestinal enlentecido 1
Prevención: Vacunación
La estrategia más efectiva para prevenir el herpes zóster y sus complicaciones es la vacunación con Shingrix (vacuna recombinante), que demuestra 97.2% de eficacia en adultos ≥50 años. 1, 10, 11
La vacuna recombinante (RZV) es preferida sobre la vacuna de virus vivo atenuado (ZVL) por su mayor eficacia (97% vs 70%) y seguridad en pacientes inmunocomprometidos 12
Los oftalmólogos y médicos de atención primaria deben recomendar fuertemente la vacunación a partir de los 50 años de edad 12
La vacunación está recomendada incluso en pacientes con historia previa de herpes zóster 12, 2
Complicaciones y Cuándo Referir
La neuralgia postherpética es definitivamente la complicación más común, especialmente en adultos mayores, definida como dolor persistente por al menos 90 días después de la resolución de la erupción 10
El herpes zóster oftálmico puede causar ceguera y requiere referencia urgente a oftalmología 10
Pacientes inmunocomprometidos (VIH, terapia inmunosupresora, cáncer) tienen mayor riesgo de presentaciones atípicas, complicaciones severas y recurrencia, requiriendo manejo especializado 11, 2