L'irbésartan peut-il causer une déshydratation?
L'irbésartan ne cause pas directement de déshydratation, mais peut provoquer une hypotension symptomatique chez les patients déjà dépletés en volume ou en sel, particulièrement les personnes âgées et celles sous diurétiques à forte dose. 1
Mécanisme et risque d'hypotension
L'irbésartan agit en bloquant les récepteurs AT1 de l'angiotensine II, ce qui peut révéler ou aggraver une déplétion volémique préexistante plutôt que de causer directement une déshydratation:
- Chez les patients avec un système rénine-angiotensine activé (déplétion volumique ou sodée, traitement par diurétiques à forte dose), une hypotension symptomatique peut survenir après l'initiation du traitement 1
- La correction de la déplétion volémique ou sodée doit être effectuée avant l'administration d'irbésartan, ou une dose initiale plus faible doit être utilisée 1
Populations à risque particulier
Patients âgés
Les personnes âgées présentent une vulnérabilité accrue aux déséquilibres hydriques:
- L'homéostasie hydrique est plus fragile chez les personnes âgées, avec une tendance à la fois vers l'hypo- et l'hypervolémie 2
- La réponse de l'hormone antidiurétique (ADH) est augmentée avec l'âge, rendant les patients âgés plus susceptibles aux effets indésirables des médicaments affectant l'équilibre hydrique 2
- La sensibilité des barorécepteurs diminue avec l'âge, entraînant une régulation volumique altérée 2
Patients diabétiques ou avec maladie rénale
Ces populations nécessitent une surveillance particulière mais bénéficient du traitement:
- Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (incluant l'irbésartan) sont recommandés en première ligne chez les patients diabétiques hypertendus 3
- L'irbésartan a démontré des effets rénoprotecteurs significatifs chez les patients diabétiques de type 2 avec néphropathie, réduisant de 20% le risque de doublement de la créatinine ou d'insuffisance rénale terminale 4
- La fonction rénale doit être surveillée périodiquement, particulièrement chez les patients avec sténose de l'artère rénale, maladie rénale chronique, insuffisance cardiaque sévère ou déplétion volémique 1
Interactions médicamenteuses aggravant le risque
AINS et inhibiteurs COX-2
Chez les patients âgés, dépletés en volume ou avec fonction rénale compromise, la co-administration d'AINS avec l'irbésartan peut entraîner une détérioration de la fonction rénale, incluant une possible insuffisance rénale aiguë 1
Diurétiques
- L'association avec des diurétiques à forte dose augmente le risque d'hypotension symptomatique par déplétion volémique 1
- Les diurétiques de l'anse sont préférés chez les patients avec DFG <30 mL/min 3
Double blocage du système rénine-angiotensine
Le double blocage du SRA (avec IEC, ARA ou aliskiren) est associé à des risques accrus d'hypotension, d'hyperkaliémie et de modifications de la fonction rénale - cette combinaison doit généralement être évitée 1
Surveillance recommandée
Pour minimiser les risques chez les populations vulnérables:
- Évaluer et corriger toute déplétion volémique ou sodée avant l'initiation du traitement 1
- Commencer avec une dose plus faible (75 mg au lieu de 150 mg) chez les patients âgés ou dépletés en volume 1
- Surveiller la fonction rénale périodiquement, particulièrement lors de l'initiation et chez les patients à risque 1
- Surveiller les électrolytes, notamment le potassium, surtout en cas d'association avec d'autres médicaments augmentant la kaliémie 1
- Surveiller la pression artérielle pour détecter une hypotension symptomatique, particulièrement chez les patients âgés 2
Pièges à éviter
- Ne pas confondre hypotension symptomatique avec déshydratation vraie - l'irbésartan révèle souvent une déplétion volémique préexistante plutôt que de la causer
- Ne pas arrêter l'irbésartan chez les patients diabétiques avec néphropathie sans raison impérieuse, car les bénéfices rénoprotecteurs sont majeurs et démontrés 4, 5
- Ne pas négliger l'ajustement posologique initial chez les patients âgés ou sous diurétiques 1