What are the considerations for using furosemide in patients with cardiovascular or renal disease?

Efectos de la Furosemida en Pacientes con Enfermedad Cardiovascular o Renal

La furosemida es un diurético de asa potente indicado para el edema asociado con insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática y enfermedad renal, pero requiere monitoreo cuidadoso debido a su potencial nefrotóxico dependiente de la dosis y sus efectos sobre el equilibrio electrolítico.

Mecanismo de Acción y Efectos Terapéuticos

• La furosemida inhibe el cotransportador Na-K-2Cl (NKCC2) en la rama ascendente del asa de Henle, aumentando la excreción renal de sodio y agua 1, 2
• Produce un efecto vasodilatador adicional que disminuye la presión auricular derecha y la presión capilar pulmonar dentro de 5-30 minutos tras la administración intravenosa 1
• La respuesta diurética se correlaciona con la concentración del fármaco en orina, no con los niveles plasmáticos 3

Indicaciones Principales

Insuficiencia Cardíaca Aguda:

• La furosemida intravenosa es el diurético de primera línea para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y signos de sobrecarga de líquidos 1
• La dosis inicial debe ser al menos igual a la dosis oral previa utilizada en casa; pacientes sin uso previo de diuréticos pueden responder a bolos de 20-40 mg IV, mientras que aquellos con uso crónico requieren dosis más altas 1
• En el estudio DOSE, la administración de furosemida a 2.5 veces la dosis oral previa resultó en mayor mejoría de la disnea y pérdida de líquidos, aunque con empeoramiento transitorio de la función renal 1

Cirrosis con Ascitis:

• Iniciar con espironolactona 100 mg y furosemida 40 mg por vía oral en dosis única matutina, manteniendo una relación de 100:40 mg 1, 4
• Aumentar cada 3-5 días si la pérdida de peso y natriuresis son inadecuadas, hasta dosis máximas de espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día 1, 4
• La pérdida de peso máxima recomendada es 0.5 kg/día en pacientes sin edema y 1 kg/día en pacientes con edema 1

Efectos Adversos y Toxicidad

Nefrotoxicidad Dependiente de Dosis:

• Dosis de furosemida ≥60-80 mg se asocian con deterioro significativo de la función renal 5, 4
• Un aumento de creatinina >0.3 mg/dL durante la hospitalización se asocia con casi 3 veces mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (OR 2.7, IC 95% 1.6-4.6) 5, 4
• En pacientes con cirrosis y ascitis, la furosemida intravenosa en dosis altas (80 mg) puede causar reducción aguda de la perfusión renal y azotemia subsecuente 5

Alteraciones Electrolíticas:

• Hipopotasemia (3.6% de los pacientes), depleción de volumen intravascular (4.6%), y otros trastornos electrolíticos (1.5%) son las reacciones adversas más comunes 6
• La hipopotasemia y alcalosis metabólica pueden exacerbar la retención de CO2 en pacientes con enfermedad pulmonar crónica 1
• La administración concomitante de suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio reduce la frecuencia y gravedad de la hipopotasemia 6

Otros Efectos Adversos:

• Hipercalciuria que puede conducir a nefrocalcinosis, especialmente en lactantes prematuros 1, 7
• Sordera transitoria (rara), especialmente cuando se combina con aminoglucósidos u otros fármacos ototóxicos 1, 7
• Hiperuricemia y gota de nueva aparición 8
• Hiponatremia, particularmente con diuréticos de asa que inhiben la generación de agua libre de solutos 1

Contraindicaciones Absolutas

Suspender furosemida inmediatamente en:

• Anuria 5, 4, 7
• Hiponatremia severa (sodio <120-125 mmol/L) 1, 4
• Estados hipovolémicos, ya que reduce la perfusión renal y causa azotemia 5, 4
• Hipotensión sintomática o presión arterial sistólica <85-90 mmHg sin corrección previa de la perfusión 1
• Encefalopatía hepática persistente y manifiesta 1

Monitoreo Requerido

Frecuencia de Monitoreo:

• Electrolitos séricos (particularmente potasio), CO2, creatinina y BUN deben determinarse frecuentemente durante los primeros meses de terapia y periódicamente después 7
• Durante las primeras semanas de tratamiento, especialmente en la primera presentación, se requiere monitoreo clínico y bioquímico frecuente 1
• Verificar creatinina y electrolitos 1-2 semanas después del inicio, luego cada 1-2 semanas durante la titulación de dosis 4, 9
• Reevaluar el estado de volumen en 1-4 horas dependiendo de la respuesta del gasto urinario 4

Parámetros Específicos:

• Sodio urinario spot 2 horas post-dosis: <50-70 mEq/L indica respuesta diurética inadecuada que requiere aumento de dosis 4
• Presión venosa central >8 mmHg, edema pulmonar o edema periférico indican congestión persistente que justifica continuar diuréticos 4

Manejo de la Resistencia Diurética

Estrategias de Combinación:

• Bloqueo dual de nefrona con diuréticos de asa más tiazidas o dosis natriuréticas de antagonistas de receptores mineralocorticoides 1
• Esta combinación requiere monitoreo cuidadoso para evitar hipopotasemia, disfunción renal e hipovolemia 1
• Metolazona más furosemida es efectiva incluso en insuficiencia renal 1

Ajustes de Dosificación:

• Aumentar la dosis y/o frecuencia de administración 1
• Usar administración intravenosa (más efectiva que oral) como bolo o infusión continua (más efectiva que bolo IV de dosis alta) 1
• En pacientes con depuración de creatinina <30 mL/min, se requieren dosis más altas para alcanzar concentraciones tubulares terapéuticas 4

Medidas Adicionales:

• Restricción estricta de sodio/agua y seguimiento de electrolitos 1
• Repleción de volumen en casos de hipovolemia 1
• Considerar combinación con dopamina o dobutamina 1
• Reducir la dosis de inhibidores de la ECA o usar dosis muy bajas 1

Interacciones Farmacológicas Importantes

• AINEs: Bloquean los efectos diuréticos y causan retención de sodio; deben evitarse 9, 7
• Aminoglucósidos: Aumentan el potencial ototóxico, especialmente con función renal deteriorada; evitar esta combinación excepto en situaciones que amenazan la vida 7
• Litio: No debe administrarse con diuréticos porque reducen el aclaramiento renal del litio y aumentan el riesgo de toxicidad 7
• IECAs/ARA-II: Pueden conducir a hipotensión severa y deterioro de la función renal, incluyendo insuficiencia renal; puede ser necesaria una interrupción o reducción de dosis 7
• Cisplatino: Riesgo de efectos ototóxicos y nefrotóxicos potenciados 7

Consideraciones en Poblaciones Especiales

Pacientes Pediátricos:

• En lactantes prematuros, la furosemida puede precipitar nefrocalcinosis/nefrolitiasis; se debe monitorear la función renal y realizar ultrasonografía renal 1, 7
• Puede aumentar el riesgo de persistencia del conducto arterioso permeable si se administra durante las primeras semanas de vida 7
• Dosis de 0.5-2 mg/kg por dosis con monitoreo adecuado del estado de líquidos, electrolitos, presión arterial y función renal 5, 4
• Dosis altas (>6 mg/kg/día) no deben administrarse por períodos mayores de 1 semana 5

Pacientes Geriátricos:

• La selección de dosis debe ser cautelosa, generalmente comenzando en el extremo inferior del rango de dosificación 7
• Mayor riesgo de reacciones tóxicas debido a que el fármaco se excreta sustancialmente por el riñón y los pacientes ancianos tienen mayor probabilidad de función renal disminuida 7

Embarazo:

• Ha causado muertes maternas inexplicables y abortos en conejos a 2,4 y 8 veces la dosis humana máxima recomendada 7
• Debe usarse durante el embarazo solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto 7
• El tratamiento durante el embarazo requiere monitoreo del crecimiento fetal debido al potencial de pesos al nacer más altos 7

Algoritmo de Decisión para Continuar Furosemida con Creatinina Elevada

Continuar furosemida si:

• Evidencia clínica de congestión persistente (distensión venosa yugular, edema periférico grado ≥2, crepitantes pulmonares, o presión venosa central >8 mmHg) 4
• Paciente hemodinámicamente estable con presión arterial media ≥60 mmHg y sin vasopresores por ≥12 horas 4
• Aumento de creatinina <50% del valor basal o <266 μmol/L (aproximadamente 3 mg/dL) 4
• Sodio sérico 126-135 mEq/L con creatinina normal o estable 4

Suspender furosemida si:

• Hiponatremia severa (sodio <120 mEq/L) independientemente de la creatinina 4
• Sodio 121-125 mEq/L con creatinina >150 μmol/L (1.7 mg/dL) o aumento >120 μmol/L (1.36 mg/dL) 4
• Anuria, oliguria con creatinina >3 mg/dL, o índices urinarios que indican insuficiencia renal aguda 4
• Dentro de 12 horas del último bolo de líquidos o administración de vasopresores 4

Trampa Clínica Común

El error más peligroso es la suspensión prematura de diuréticos debido a preocupación excesiva por la azotemia, lo que conduce a sobrecarga de volumen persistente, limitación de la eficacia y seguridad de otros medicamentos para insuficiencia cardíaca, y paradójicamente peores resultados 4. El empeoramiento de la función renal durante la descongestión exitosa se asocia con mejores resultados que la falta de descongestión con creatinina estable 4.