Diagnostic différentiel des piqûres d'insectes
Pour une piqûre d'insecte avec réaction allergique potentielle, le diagnostic différentiel doit distinguer entre réaction locale simple, réaction locale étendue, et réaction systémique/anaphylaxie, car le traitement et le pronostic diffèrent radicalement. 1
Classification des réactions
Réactions locales simples
- Douleur aiguë transitoire avec érythème localisé au site de piqûre 1
- Résolution spontanée en 24-48 heures sans traitement spécifique 1
- Aucun risque vital, ne nécessite généralement aucun traitement 1
Réactions locales étendues
- Œdème s'étendant au-delà du site de piqûre, atteignant son maximum en 24-48 heures 1
- Persistance pendant 1 semaine ou plus avec prurit et douleur 1
- Fréquence estimée à 5-15% des piqûres, médiées par IgE 1
- Critère diagnostique: extension de l'œdème de 5-8 cm à 10-15 cm de diamètre 1
- Pseudopustule stérile en moins de 24 heures = pathognomonique de piqûre de fourmi de feu 1
Réactions systémiques/Anaphylaxie
- Manifestations cutanées: urticaire généralisée, angioedème distant du site de piqûre 1
- Manifestations respiratoires: bronchospasme, œdème laryngé, dyspnée 2
- Manifestations cardiovasculaires: hypotension, tachycardie, pouls filant, syncope 2
- Manifestations gastro-intestinales: vomissements, diarrhée, crampes abdominales 2
- Fréquence: 0,4-0,8% chez les enfants, jusqu'à 3% chez les adultes 1
- Mortalité: au moins 40 décès/an aux États-Unis 1
Identification de l'insecte responsable
Éléments d'identification clinique
- Présence d'un dard avec sac à venin attaché: fortement suggestif d'abeille domestique 1
- Pseudopustule stérile en <24h: pathognomonique de fourmi de feu 1
- Activité au moment de la piqûre: taille de haies/tonte = guêpes jaunes ou frelons 1
- Localisation: près des avant-toits = guêpes Polistes, près des poubelles = guêpes jaunes 1
- Saison: guêpes jaunes plus fréquentes fin d'été, guêpes et frelons au printemps 1
- Région géographique: guêpes plus fréquentes au Texas/Louisiane, fourmis de feu dans les États du Golfe 1
Traitement selon le type de réaction
Réactions locales simples
- Retrait immédiat du dard par grattage ou pincement 3
- Lavage à l'eau et au savon 3
- Compresses froides pour réduire douleur et œdème 1, 3
- Antihistaminiques oraux pour le prurit (cétirizine préféré pour sédation minimale) 3, 4
- Corticostéroïdes topiques pour réduire le prurit 3
Réactions locales étendues
- Antihistaminiques oraux et compresses froides 1, 3
- Corticostéroïdes oraux en cure courte pour les cas sévères (bien que non prouvé par études contrôlées, efficace cliniquement) 1
- Antibiotiques généralement NON nécessaires - l'œdème est dû à l'inflammation allergique, pas à l'infection 1
- Écueils à éviter: ne pas prescrire d'auto-injecteur d'épinéphrine car risque insuffisant de réaction future sévère 5
Réactions systémiques/Anaphylaxie
- Épinéphrine IM 0,3-0,5 mg (adultes) ou 0,01 mg/kg jusqu'à 0,3 mg (enfants) dans la cuisse antérolatérale IMMÉDIATEMENT 3, 4, 2
- Le retard d'administration d'épinéphrine est associé à des issues fatales 1, 3, 4
- Injection IM dans la cuisse atteint des concentrations plasmatiques plus rapides et plus élevées que SC ou dans le bras 3, 4
- Répéter la dose en 10-20 minutes si symptômes persistent ou s'aggravent 3
- Position allongée avec jambes surélevées si hypotension 3
- Transport vers service d'urgence obligatoire - risque de réactions biphasiques ou prolongées 1, 3
- Antihistaminiques et corticostéroïdes sont des adjuvants, JAMAIS des substituts à l'épinéphrine 1
Prise en charge post-aiguë
Prescription obligatoire
- Tous les patients avec réaction systémique doivent recevoir une prescription d'auto-injecteur d'épinéphrine 1, 3, 4
- Éducation sur l'utilisation et les indications d'administration 3
- Porter l'auto-injecteur en permanence 4
Référence allergologique
Indications de l'immunothérapie au venin
- Adultes avec toute réaction systémique au-delà des manifestations cutanées isolées 4
- VIT réduit le risque de réactions systémiques futures à <5% 4
- Risque de réaction future sans VIT: 25-70% selon la nature de la réaction initiale 1
Considérations spéciales
Aucune contre-indication à l'épinéphrine
- Administrer l'épinéphrine même chez patients avec: 1, 4
- Maladie cardiovasculaire
- Hypertension
- Arythmies cardiaques
- Traitement par β-bloquants
- Le risque d'anaphylaxie mortelle dépasse le risque cardiaque de l'épinéphrine 1