Abordagem Diagnóstica para Lesão Focal da Medula Espinhal
Esta lesão medular focal de segmento curto (0,6 cm), hiperintensa em T2 STIR, excêntrica e sem realce pós-contraste é altamente sugestiva de esclerose múltipla e requer avaliação neurológica imediata com ressonância magnética cerebral para estabelecer o diagnóstico definitivo. 1, 2
Características que Favorecem Esclerose Múltipla
A lesão descrita apresenta características típicas ("green flags") de esclerose múltipla:
- Morfologia de segmento curto: Lesões de EM na medula espinhal são tipicamente pequenas (≥3 mm), cobrindo menos de dois segmentos vertebrais, com formato de "charuto" nas imagens sagitais 1, 2
- Localização excêntrica: Lesões de EM localizam-se predominantemente na periferia da medula, principalmente nas colunas laterais ou dorsais 1
- Bordas bem demarcadas: A lesão deve ser focal com bordas claramente delimitadas para ser considerada sugestiva de EM 1
- Ausência de realce: Apenas uma pequena porcentagem das lesões medulares de EM apresenta realce por contraste, e a ausência de realce não exclui o diagnóstico 1
- Sem efeito expansivo ou atrófico: Lesões agudas de EM tipicamente não causam expansão significativa da medula 1
Próximos Passos Diagnósticos Obrigatórios
Ressonância Magnética Cerebral
A RM cerebral é absolutamente essencial e deve ser realizada imediatamente para avaliar disseminação no espaço e tempo segundo os critérios de McDonald:
- Campo magnético mínimo de 1,5T, preferencialmente 3,0T 3
- Sequências obrigatórias: T1 pré e pós-contraste, T2, FLAIR sagital e axial 3
- Procurar lesões características em regiões periventriculares, justacorticais e infratentoriais 2, 4
- Uma única lesão medular é suficiente para critérios de disseminação no espaço quando combinada com lesões cerebrais 2
Avaliação Neurológica Especializada
O neurologista deve avaliar especificamente:
- Sintomas clínicos de desmielinização: Alterações sensitivas, fraqueza motora, disfunção vesical, sinal de Lhermitte 2
- Padrão temporal: Início agudo versus subagudo versus progressivo 4
- Eventos neurológicos prévios: Que possam representar síndrome clínica isolada 2
- Achados de exame: Localizando para níveis medulares específicos 2
Investigação Complementar Adicional
Se os critérios diagnósticos não forem preenchidos apenas com imagem:
- Análise do LCR: Bandas oligoclonais (presentes em >95% dos casos de EM) 4
- Potenciais evocados visuais: Para avaliar envolvimento subclínico do nervo óptico 2
- Sorologia: Anticorpos anti-aquaporina-4 (NMO-IgG) para excluir transtorno do espectro da neuromielite óptica 2
Sinais de Alerta ("Red Flags") a Excluir
Características que sugeririam diagnósticos alternativos:
- Mielite transversa longitudinalmente extensa: Lesão >3 segmentos vertebrais sugere transtorno do espectro da neuromielite óptica, não EM 1
- Envolvimento exclusivo da substância cinzenta: Atípico para EM 1
- Realce leptomeníngeo ou em "tridente": Sugere neurossarcoidose 1
- Realce em "panqueca": Sugere mielopatia espondilótica 1
Considerações Técnicas sobre STIR
A sequência STIR utilizada neste caso tem vantagens e limitações importantes:
- Vantagens: STIR melhora significativamente a detecção de lesões desmielinizantes comparado a T2 convencional, com maior contraste lesão-medula 5, 6
- Limitações: STIR é mais suscetível a artefatos relacionados ao fluxo (que podem causar interpretações falso-positivas) e tem menor qualidade de imagem 1
- Recomendação: STIR não deve ser usada isoladamente, mas como substituta da sequência ponderada em densidade de prótons 1
- Confirmação: Imagens axiais T2 adicionais devem ser realizadas para verificar alterações vistas no plano sagital 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não assumir que RM inicial negativa exclui patologia: Em casos de infarto medular, a RM pode ser negativa nas primeiras 6-9 horas 7, 8
- Não confundir com artefatos de fluxo: STIR é particularmente propensa a artefatos que podem simular lesões 1, 5
- Não atrasar o encaminhamento neurológico: A apresentação clínica consistente com síndrome vascular medular ou desmielinização prevalece sobre RM inicialmente negativa 7