What is the appropriate follow-up care for a patient with medullary thyroid cancer (MTC), considering their risk factors, stage of cancer at diagnosis, and treatment history?

Seguimiento del Cáncer Medular de Tiroides

El seguimiento del cáncer medular de tiroides debe basarse en la medición seriada de calcitonina y CEA séricos, con la frecuencia e intensidad de las imágenes determinadas por los niveles postoperatorios de calcitonina y el tiempo de duplicación de estos marcadores tumorales.

Estratificación Inicial Postoperatoria

La calcitonina sérica postoperatoria es el factor pronóstico más importante que determina la estrategia de seguimiento:

• Calcitonina indetectable después de cirugía: Estos pacientes (60-90% sin metástasis ganglionares, solo 20% con metástasis ganglionares) tienen el mejor pronóstico y requieren seguimiento menos intensivo 1
• Calcitonina detectable pero <150 pg/ml: La enfermedad persistente o recurrente está casi siempre confinada a ganglios linfáticos cervicales; limitar estudios de imagen a ecografía cervical cuidadosa 1, 2, 3
• Calcitonina >150 pg/ml: Requiere evaluación completa para metástasis a distancia con TC de tórax, cuello y abdomen, TC hepática trifásica con contraste o RM hepática con contraste, gammagrafía ósea, y RM de columna/pelvis 1, 2, 3

Protocolo de Seguimiento Según Nivel de Calcitonina

Pacientes con Calcitonina Indetectable Post-Cirugía

• Medir calcitonina sérica cada 6 meses durante los primeros 2-3 años, luego anualmente 1, 2
• Si la calcitonina permanece indetectable después de prueba de estimulación (pentagastrina o calcio), no se indican otros estudios diagnósticos 1
• Mantener TSH en rango normal con levotiroxina de reemplazo (NO se requiere supresión de TSH, ya que las células C no tienen receptores de TSH) 1

Pacientes con Calcitonina Detectable

• Calcular el tiempo de duplicación de calcitonina y CEA mediante mediciones seriadas: Este parámetro es fundamental para evaluar la agresividad de la enfermedad y guiar decisiones terapéuticas 1, 2
• Niveles de CEA rápidamente crecientes, particularmente con calcitonina estable, predicen peor pronóstico 2
• Ecografía cervical en cada visita de seguimiento para pacientes con calcitonina <150 pg/ml 1, 2

Manejo de la Terapia Hormonal Tiroidea

Punto crítico: A diferencia del cáncer papilar o folicular de tiroides, el CMT NO responde a la supresión de TSH ni a la terapia con yodo radiactivo 1, 2:

• Mantener TSH en rango normal con levotiroxina de reemplazo únicamente 1
• La supresión de TSH no proporciona beneficio y aumenta riesgos de fibrilación auricular, osteoporosis y complicaciones cardiovasculares sin mejorar el control del CMT 1

Estudios de Imagen Durante el Seguimiento

Para Calcitonina <150 pg/ml

• Ecografía cervical como estudio principal 1, 2
• Imágenes adicionales solo si hay cambios clínicos o aumento rápido de marcadores 3

Para Calcitonina >150 pg/ml o Aumento Rápido

• TC de cuello y tórax con contraste 2, 3
• TC hepática trifásica con contraste o RM hepática con contraste 2, 3
• Gammagrafía ósea y RM de columna/pelvis 2, 3
• PET/TC puede ser útil para localizar enfermedad metastásica 3

Evaluación del Tiempo de Duplicación de Marcadores

El tiempo de duplicación de calcitonina y CEA cuantifica la agresividad de la enfermedad:

• Tiempo de duplicación corto (<6 meses) indica enfermedad agresiva que puede requerir intervención 1, 3
• Tiempo de duplicación largo (>2 años) sugiere enfermedad indolente que puede manejarse con observación 3
• Este parámetro ayuda a determinar qué pacientes requieren intervención inmediata versus observación 1, 3

Manejo de Enfermedad Recurrente o Persistente

Enfermedad Locorregional

• La cirugía es el tratamiento principal para recurrencias locales y regionales cuando es factible 1, 3
• Considerar radioterapia externa si la cirugía es incompleta o hay falta de captación de yodo radiactivo 1

Enfermedad Metastásica a Distancia

• Vandetanib está aprobado por FDA y EMA para CMT localmente avanzado/metastásico y debe considerarse para pacientes con enfermedad incurable 1, 4
• La quimioterapia convencional tiene beneficio clínico limitado (<20% tasa de respuesta) 1
• Considerar inhibidores de tirosina quinasa para enfermedad sintomática o progresiva 1, 3

Consideraciones Especiales

Período Crítico de Seguimiento

• Los primeros 5 años son cruciales: La mayoría de las recurrencias locorregionales y metástasis a distancia ocurren dentro de este período 5
• Intensificar la vigilancia durante este tiempo con seguimiento más frecuente 5

Factores Pronósticos Adversos

• Edad >40 años al diagnóstico (supervivencia a 10 años del 50% versus 75% en pacientes más jóvenes) 2
• Tumor T4b, metástasis al momento de presentación, invasión linfovascular 5
• Tiempo de duplicación de calcitonina corto 1, 3

Errores Comunes a Evitar

• No intentar supresión de TSH: Las células C del CMT no tienen receptores de TSH 1, 2
• No usar yodo radiactivo: El CMT no concentra yodo radiactivo 1, 2
• No retrasar estudios de imagen completos cuando se sospecha metástasis a distancia: Esto determina todo el paradigma de tratamiento 2
• No confiar en quimioterapia citotóxica convencional: El CMT no responde bien a estos agentes 1

Evaluación Genética

• Todos los pacientes con CMT confirmado deben someterse a análisis de ADN para mutaciones del proto-oncogén RET para distinguir entre CMT esporádico y hereditario 6, 7
• Si se identifica forma hereditaria, evaluar familiares de primer grado 6, 7