What is the appropriate treatment for acute pancreatitis?

Zdravljenje akutnega pankreatitisa

Takoj ob diagnozi začnite z agresivno intravensko rehidracijo z Ringer laktatom, kontrolo bolečine in ocenite resnost bolezni, saj huda oblika zahteva zdravljenje na enoti intenzivne terapije, medtem ko lahko blago obliko zdravite na splošnem oddelku. 1, 2

Začetna ocena resnosti in triaža

• Takoj ob diagnozi razvrstite pankreatitis kot blago ali hudo obliko, saj huda oblika povzroča 95% umrljivosti in zahteva zdravljenje na enoti intenzivne terapije, medtem ko ima blaga oblika <5% umrljivost in potrebuje le podporno zdravljenje na splošnem oddelku. 1

• Za napovedovanje resnosti uporabite: klinični vtis, debelost, APACHE II oceno v prvih 24 urah, C-reaktivni protein >150 mg/L, Glasgow oceno ≥3 ali vztrajajočo odpoved organov po 48 urah. 3, 1, 2

• Bolniki z vztrajajočo odpovedjo organov >48 ur v prvem tednu so v največjem tveganju za smrt. 1

Tekočinska reanimacija

• Uporabite ciljno usmerjeno zmerno tekočinsko reanimacijo z Ringer laktatom namesto agresivne tekočinske reanimacije. 1, 2

• Ciljajte na diurezo >0,5 ml/kg telesne teže. 1, 2

• Začetna agresivna intravenska hidracija je najbolj koristna v prvih 12-24 urah in ima lahko malo koristi kasneje. 4

Kontrola bolečine

• Uporabite Dilaudid kot prednostni opioid pred morfinom ali fentanilom pri neintubiranih bolnikih. 1, 2

• Pri hudi bolečini razmislite o epiduralni analgeziji kot dodatku v multimodalnem pristopu. 1, 2

Prehransko zdravljenje

Pri blagi obliki:

• Takoj začnite z oralnim hranjenjem, če ni slabosti in bruhanja - NE puščajte bolnikov na tešče (NPO). 1, 2

• Napredujte z običajno dieto, kot jo bolnik prenaša. 1, 2

Pri hudi obliki:

• Če je potrebna prehranska podpora, poskusite najprej z enteralno prehrano preko nazogastrične sonde (učinkovita v 80% primerov) ali nazoenteralne sonde, če oralno hranjenje ni mogoče. 3, 1, 2

• Parenteralna prehrana naj se izogiba. 4

Strategija antibiotikov

• NE uporabljajte profilaktičnih antibiotikov pri blagi obliki pankreatitisa ali biliarnem pankreatitisu - ni dokazov o koristi. 1, 2

• Profilaktične antibiotike razmislite SAMO pri hudi obliki akutnega pankreatitisa z dokazano pankreatično nekrozo >30%. 1, 2

• Če uporabljate antibiotike, jih dajajte največ 14 dni. 3, 2

• Intravenski cefuroksim je razumno ravnovesje med učinkovitostjo in stroški, če se antibiotiki uporabljajo. 2

Slikovna diagnostika

• Rutinska CT preiskava NI potrebna pri blagih primerih, razen če pride do kliničnega poslabšanja. 1, 2, 4

• Pri hudih primerih opravite dinamično kontrastno CT s neinonskim kontrastom v 3-10 dneh po sprejemu za identifikacijo pankreatične nekroze. 1, 2

• Bolniki z vztrajajočimi simptomi, znaki sepse ali poslabšanjem kliničnega stanja 6-10 dni po sprejemu bodo potrebovali CT. 3

Zdravljenje žolčnokamenskega pankreatitisa

• Opravite nujno terapevtsko ERCP v 72 urah pri bolnikih s hudim žolčnokamenskim pankreatitisom, holangitis, zlatenico ali razširjenim skupnim žolčnim vodom. 3, 1, 2, 5

• Vsi bolniki, ki se jim opravi zgodnji ERCP zaradi hudega žolčnokamenskega pankreatitisa, potrebujejo endoskopsko sfinkterotomijo, ne glede na to, ali se najdejo kamni v žolčnem vodu ali ne. 3, 1, 2, 5

• Vsi bolniki z biliarnim pankreatitisom naj prejmejo dokončno zdravljenje žolčnih kamnov med istim bolnišničnim sprejemom. 3

Zdravljenje pankreatične nekroze

• Opravite aspiracijo s tanko iglo pod slikovnim nadzorom 7-14 dni po začetku pri bolnikih z vztrajajočimi simptomi in >30% pankreatično nekrozo ali pri tistih z manjšimi območji nekroze in kliničnim sumom na sepso. 1, 2, 5

• Bolniki z okuženo nekrozo potrebujejo intervencijo za popolno odstranitev vseh votlin z nekrotičnim materialom. 3, 2, 5

• Okužena nekroza ima 40% umrljivost. 1, 2

• Pri stabilnih bolnikih z okuženo nekrozo naj se kirurško, radiološko in/ali endoskopsko dreniranje odloži, po možnosti za 4 tedne, da se razvije stena okoli nekroze. 4

Intenzivna oskrba pri hudi obliki

• Vsi bolniki s hudo obliko akutnega pankreatitisa morajo biti zdravljeni na enoti za intenzivno nego ali enoti intenzivne terapije s popolnim monitoringom in podporo sistemov. 3, 1, 2, 5

• Spremljajte vsako uro: pulz, krvni tlak, CVP, frekvenco dihanja, nasičenost s kisikom, diurezo in temperaturo pri hudih primerih. 1, 5

Napotitev v specialistični center

• Napotitev v specialistični center je potrebna za bolnike z obsežnim nekrotizujočim pankreatitisom ali drugimi zapleti, ki lahko potrebujejo oskrbo na enoti intenzivne terapije ali intervencijske radiološke, endoskopske ali kirurške posege. 3, 2

Pogoste pasti, ki se jim je treba izogniti

• Rutinska uporaba antibiotikov pri blagi obliki pankreatitisa. 1, 2

• Odlašanje z ERCP pri hudem žolčnokamenskem pankreatitisu s holangitisom. 2

• Puščanje bolnikov na tešče (NPO), ko lahko prenašajo oralno hranjenje. 1, 2

• Prekomerna uporaba CT preiskav pri blagih primerih s kliničnim izboljšanjem. 1, 2

• Uporaba agresivne tekočinske reanimacije namesto ciljno usmerjene zmerne reanimacije. 1, 2