What laboratory tests should be ordered in a patient presenting with jaundice?

Pruebas de Laboratorio en Paciente con Ictericia

Todo paciente con ictericia debe iniciar con bilirrubina total y fraccionada (directa/indirecta), enzimas hepáticas completas (AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT), biometría hemática completa, albúmina, tiempo de protrombina e INR, seguido inmediatamente de ultrasonido abdominal como estudio de imagen inicial. 1, 2, 3

Evaluación Inicial Obligatoria

Panel de Laboratorio Básico

• Bilirrubina total y fraccionada es esencial para distinguir entre hiperbilirrubinemia no conjugada versus conjugada, lo cual guía todo el abordaje diagnóstico subsecuente 1, 2, 3
• Enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT) determinan el patrón de lesión hepática: elevación de fosfatasa alcalina sugiere causas colestásicas/obstructivas, mientras que elevación de transaminasas sugiere causas hepatocelulares 1, 4, 3
• Pruebas de función sintética (albúmina, tiempo de protrombina, INR) son cruciales para evaluar la severidad de disfunción hepática y formular el plan terapéutico 5, 3
• Biometría hemática completa con frotis de sangre periférica para evaluar hemólisis como causa de hiperbilirrubinemia no conjugada 1, 3

Ultrasonido Abdominal

• El Colegio Americano de Radiología recomienda ultrasonido abdominal como estudio de imagen de primera línea para todos los pacientes ictéricos, efectivo para descartar obstrucción biliar y detectar características de cirrosis 1, 2
• Tiene especificidad de 71-97% para detectar dilatación biliar y sensibilidad de 65-95% para identificar cirrosis 1

Algoritmo Diagnóstico Según Patrón de Bilirrubina

Si Predomina Hiperbilirrubinemia No Conjugada

• Evaluar hemólisis con: recuento de reticulocitos, haptoglobina, LDH, y frotis de sangre periférica 1
• Considerar síndrome de Gilbert, síndrome de Crigler-Najjar, reabsorción de hematomas 1

Si Predomina Hiperbilirrubinemia Conjugada

• Ultrasonido abdominal obligatorio para evaluar dilatación biliar y parénquima hepático 2, 4
• Si hay dilatación biliar sin causa clara: proceder con RM con colangiografía (MRCP) para evaluar estenosis, cálculos o tumores 1
• Si hay sospecha de cálculos en colédoco: TC con contraste IV tiene sensibilidad de 74-96% y especificidad de 90-94% para determinar sitio y causa de obstrucción 1

Pruebas Adicionales Según Contexto Clínico

Cuando la Bilirrubina Directa está Elevada

• Urinálisis y urocultivo obligatorios 6
• Evaluar sepsis si está indicado por historia clínica y examen físico 6

Ictericia que Persiste ≥3 Semanas o Paciente Enfermo

• Medir bilirrubina total y directa/conjugada para identificar colestasis 6, 2
• Verificar resultados de tamizaje neonatal de tiroides y galactosemia 6
• Evaluar signos/síntomas de hipotiroidismo 6

Ictericia Severa o que No Responde a Tratamiento

• Recuento de reticulocitos, G6PD, albúmina 6
• Considerar medición de monóxido de carbono espirado (ETCOc) si está disponible 6

Caveat Importante: Patrones Mixtos

En sepsis, los pacientes pueden tener hemólisis y disfunción hepática simultáneas, creando hiperbilirrubinemia mixta (conjugada y no conjugada), por lo que el fraccionamiento de bilirrubina es esencial en estos casos 4. En enfermedad hepática severa que simula obstrucción post-hepática, la correlación con imágenes es necesaria para diferenciar obstrucción intrahepática de extrahepática 4.

Cuando Considerar Procedimientos Invasivos

Biopsia Hepática

• El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda biopsia hepática si el ultrasonido es negativo y las pruebas de laboratorio adicionales son no concluyentes 1
• Necesaria cuando imagen y laboratorio son inconclusos, particularmente para causas médicas, metabólicas o funcionales de ictericia 1

CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica)

• Primariamente terapéutica más que diagnóstica, con tasas de éxito de 80-95% para extracción de cálculos del colédoco 1
• Recomendada cuando hay alta sospecha de cálculos en colédoco o necesidad de descompresión biliar 1

Ultrasonido Endoscópico (USE)

• Ofrece imagen de alta resolución del árbol pancreaticobiliar y puede detectar cálculos pequeños distales del colédoco 1