Why is GGT (gamma-glutamyl transferase) required to evaluate the origin of elevated alkaline phosphatase in a patient with jaundice?

¿Por qué se requiere GGT para evaluar el origen de la fosfatasa alcalina elevada?

La GGT es esencial para determinar si una fosfatasa alcalina elevada proviene del hígado o de otros tejidos, especialmente hueso, porque la GGT está presente en el hígado pero ausente en el tejido óseo, lo que la convierte en el discriminador clave entre origen hepático y no hepático. 1, 2

Fundamento Bioquímico

• La fosfatasa alcalina (FA) se produce en múltiples tejidos incluyendo hígado, hueso, intestino, riñones y placenta, siendo el hígado y el hueso las fuentes predominantes 1, 2
• La GGT se encuentra en hígado, riñones, intestino, próstata y páncreas, pero críticamente está ausente en el tejido óseo 1, 2
• Esta ausencia de GGT en hueso convierte a esta enzima en el marcador ideal para diferenciar el origen de la FA elevada 1, 2

Interpretación Clínica en Ictericia

Cuando un paciente presenta ictericia con FA elevada, la medición de GGT permite dos escenarios diagnósticos fundamentales:

GGT Elevada (Origen Hepatobiliar)

• Una GGT elevada junto con FA elevada confirma origen hepatobiliar y orienta hacia enfermedades colestásicas como colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria, obstrucción biliar extrahepática, coledocolitiasis o metástasis hepáticas 1, 3, 4
• En colestasis extrahepática, la GGT se eleva significativamente más que en colestasis intrahepática 5
• La combinación de GGT + FA tiene sensibilidad del 93.5% y especificidad del 85.1% para detectar coledocolitiasis asintomática secundaria 4
• Las enfermedades colestásicas típicamente elevan ambos marcadores juntos, por lo que su elevación conjunta hace muy probable una causa hepatobiliar 1

GGT Normal (Origen No Hepático)

• Una GGT normal con FA elevada indica fuertemente origen no hepático, casi siempre óseo, y debe redirigir el enfoque diagnóstico hacia evaluación ósea en lugar de estudios hepatobiliares 1, 2
• El Colegio Americano de Médicos recomienda que cuando la FA está elevada pero la GGT permanece normal, la fuente es casi con certeza no hepática y debe realizarse evaluación dirigida a hueso 1
• En este escenario, las causas principales incluyen enfermedad de Paget (FA frecuentemente >5× LSN), metástasis óseas (especialmente de mama, próstata, pulmón), osteomalacia/deficiencia de vitamina D, fracturas en proceso de consolidación, y osteoporosis con recambio óseo activo 1, 2

Algoritmo Diagnóstico Específico para Ictericia

Cuando se enfrenta a un paciente ictérico con FA elevada:

1. Medir GGT simultáneamente con FA para confirmar origen hepatobiliar 3

2. Si GGT está elevada: Proceder con evaluación hepatobiliar

   • Verificar bilirrubina total y directa (la elevación sugiere obstrucción biliar avanzada) 3
   • Calcular el valor R [(ALT/LSN)/(FA/LSN)] para clasificar el patrón: colestásico (R ≤2), mixto (R >2 y <5), o hepatocelular (R ≥5) 3
   • Realizar ultrasonido abdominal como primera línea para evaluar dilatación de conductos biliares, cálculos, lesiones infiltrativas 3
   • Si el ultrasonido es negativo pero FA/GGT permanecen elevadas, proceder a resonancia magnética con colangiografía (CPRM), superior para detectar anormalidades biliares intrahepáticas, colangitis esclerosante primaria y obstrucción parcial 3

3. Si GGT está normal: Evitar estudios hepatobiliares innecesarios y dirigir hacia evaluación ósea

   • Verificar dolor óseo localizado, trauma reciente o síntomas esqueléticos 1
   • Solicitar fosfatasa alcalina específica de hueso (B-ALP) si está disponible 1
   • Medir 25-OH vitamina D, calcio, fosfato y PTH para evaluar osteomalacia o enfermedad ósea metabólica 1
   • Considerar gammagrafía ósea (tecnecio-99m) como imagen de primera línea para patología ósea sospechada 1

Consideraciones Especiales en Ictericia

• En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal e ictericia con FA elevada, la GGT elevada debe hacer sospechar colangitis esclerosante primaria, requiriendo CPRM de alta calidad 3
• La elevación abrupta de FA/GGT en pacientes con colangitis esclerosante primaria puede reflejar obstrucción transitoria por inflamación, colangitis bacteriana, lodo biliar o coledocolitiasis 3
• Si se identifican cálculos en el colédoco por ultrasonido, proceder directamente a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) sin más imágenes 3

Limitaciones y Precauciones

• La GGT carece de especificidad para enfermedad hepatobiliar, pudiendo elevarse en pancreatitis aguda, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, diabetes mellitus y alcoholismo 5
• La administración de fármacos puede alterar la actividad de GGT sérica 5
• En hepatopatía alcohólica, la GGT tiene mayor sensibilidad que AST pero no es específica para consumo de alcohol 6
• No asumir que la GGT normal excluye completamente enfermedad hepática infiltrativa; si la evaluación ósea es negativa, considerar metástasis hepáticas o enfermedades infiltrativas 1

Errores Críticos a Evitar

• No ordenar ultrasonido abdominal o CPRM como primer paso cuando la GGT es normal, ya que esto desperdicia recursos y retrasa el diagnóstico correcto 1
• No asumir etiología benigna sin investigación, ya que el 57% de las elevaciones aisladas de FA fueron por malignidad en un estudio 1
• En colestasis aguda, no asumir que transaminasas elevadas excluyen obstrucción biliar; en coledocolitiasis aguda, la ALT puede superar a la FA, simulando hepatitis aguda 3
• No retrasar la CPRE esperando más pruebas cuando el cuadro clínico-laboratorial ya es diagnóstico de coledocolitiasis 3