An elderly male patient with persistent glans penis redness, no discharge, and failed antifungal and mupirocin treatments, what's the next step?

Rougeur persistante du gland chez un homme âgé : Diagnostic différentiel et prise en charge

Biopsie obligatoire avant tout traitement supplémentaire

Devant l'échec des traitements antifongiques et antibactériens (mupirocine), une biopsie du gland est absolument indispensable pour exclure une néoplasie intraépithéliale pénienne ou un carcinome épidermoïde in situ. 1

Pourquoi la biopsie est prioritaire

• Toute lésion pénienne persistante nécessite une biopsie pour exclure un changement néoplasique, particulièrement chez les patients âgés 2, 1
• L'érythroplasie de Queyrat (néoplasie intraépithéliale pénienne) se présente typiquement comme une plaque érythémateuse persistante du gland et représente le diagnostic différentiel le plus préoccupant 1
• La benignité apparente clinique peut conduire à des périodes prolongées de mauvais diagnostic 3
• Une biopsie est obligatoire avant d'envisager toute thérapie alternative aux stéroïdes topiques puissants 2

Diagnostic différentiel principal

1. Érythroplasie de Queyrat (priorité absolue)

• Carcinome épidermoïde in situ du gland, associé au VPH 1
• Se présente comme une plaque érythémateuse persistante, souvent avec des centres plus pâles 1
• Risque de progression vers un carcinome épidermoïde invasif 1, 3
• Plus fréquent chez les hommes non circoncis 1

2. Lichen scléreux

• Maladie inflammatoire chronique causant des plaques blanches atrophiques du gland 2
• Peut se présenter avec érythème avant l'apparition des plaques blanches classiques 2
• Cause fréquente de phimosis chez les hommes non circoncis 3
• Nécessite un suivi à long terme pour le risque de carcinome épidermoïde 1

3. Balanite plasmocytaire de Zoon

• Condition bénigne idiopathique se présentant comme une plaque rouge-orange lisse et brillante du gland 4, 3
• Survient typiquement chez les hommes d'âge moyen à âgés 3
• Un cas rapporté de résolution avec mupirocine topique seule après 3 mois, mais ceci est exceptionnel 4
• La biopsie est nécessaire pour exclure un carcinome épidermoïde in situ 3

4. Candidose persistante ou infection mixte

• Moins probable après échec des antifongiques topiques 5
• Les infections mycotiques superficielles du pénis répondent habituellement au traitement antifongique local 5

5. Pyoderma gangrenosum (rare)

• Diagnostic à considérer si apparition de nouvelles lésions ailleurs sur le corps 6
• Nécessite des corticostéroïdes systémiques pour le traitement 6

Examens diagnostiques à effectuer immédiatement

Examens obligatoires

• Biopsie par punch ou excisionnelle de la zone érythémateuse pour histopathologie 2, 1
• Sérologie syphilitique pour exclure une syphilis secondaire 1
• Documentation photographique de la morphologie exacte des lésions (papillaire, nodulaire, ulcéreuse ou plate) 2

Examens complémentaires selon le contexte

• Test VPH pour stratification du risque si néoplasie intraépithéliale pénienne suspectée 1
• Culture bactérienne si écoulement purulent se développe 6
• Échographie ou IRM pour évaluer la profondeur d'invasion si lésion suspecte de malignité 2

Prise en charge selon les résultats de biopsie

Si érythroplasie de Queyrat confirmée

• Techniques de préservation pénienne : imiquimod topique 5% ou crème 5-FU, excision locale large, chirurgie de Mohs, ou thérapie laser 2
• Surveillance intensive tous les 3-6 mois pendant les 2-3 premières années, puis tous les 6-12 mois (92% des récidives surviennent dans les 5 ans) 1

Si lichen scléreux confirmé

• Corticostéroïde topique puissant en première intention 2
• Suivi à long terme pour le risque de carcinome épidermoïde 2, 1
• Considérer la circoncision si phimosis ou maladie réfractaire 2

Si balanite plasmocytaire de Zoon confirmée

• Circoncision traditionnellement considérée comme traitement de référence 4
• Inhibiteurs topiques de la calcineurine récemment démontrés efficaces 4
• Mupirocine topique deux fois par jour peut être essayée (un cas de résolution après 3 mois) 4

Pièges cliniques à éviter

• Ne jamais traiter empiriquement sans biopsie une lésion érythémateuse persistante du gland chez un homme âgé 1
• Ne pas confondre avec des papules perlées péniennes (qui sont des variantes anatomiques normales bénignes) 7
• Ne pas retarder la biopsie en essayant d'autres traitements empiriques 2, 1
• Toujours envoyer le prépuce pour histologie si circoncision effectuée, pour exclure une néoplasie intraépithéliale pénienne 2