Administración de Clopidogrel en IAMCEST con Disponibilidad de Hemodinámica
Sí, se debe administrar una dosis de carga de clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (IAMCEST) que se encuentran en un centro con capacidad de hemodinámica (ICP primaria), como parte del tratamiento antiagregante estándar junto con aspirina y anticoagulantes. 1
Recomendación de Clase I
Las guías de la American Heart Association establecen que los proveedores deben administrar una dosis de carga de clopidogrel además del tratamiento estándar (aspirina, anticoagulantes y reperfusión) para pacientes con IAMCEST (Clase I, Nivel de Evidencia A). 1
Dosis Específicas Según Edad y Estrategia
Para pacientes ≤75 años con ICP primaria:
- Dosis de carga: 300-600 mg vía oral 1
- La dosis de 600 mg logra una inhibición plaquetaria más rápida y potente que 300 mg 1
- Seguida de 75 mg diarios como mantenimiento 1
Para pacientes >75 años:
- La dosis ideal no está completamente establecida, pero puede variar de 75 a 600 mg 1
- Existe poca evidencia específica en este grupo etario 1
Momento de Administración
El clopidogrel debe administrarse lo antes posible, idealmente antes de la angiografía coronaria. 1 Los estudios demuestran que la administración de clopidogrel por proveedores de emergencia, hospitalarios o prehospitalarios en pacientes con IAMCEST manejados con ICP primaria reduce la tasa combinada de eventos (mortalidad cardiovascular, infarto no fatal y accidente cerebrovascular) y la mortalidad, con un pequeño aumento en el sangrado mayor. 1
Consideraciones con Antiagregantes Alternativos
Prasugrel:
- Puede sustituirse por clopidogrel después de la angiografía en pacientes con IAMCEST ≤12 horas del inicio de síntomas que no tienen alto riesgo de sangrado (Clase IIa, Nivel de Evidencia B) 1
- Dosis: 60 mg de carga 1
- No hay evidencia directa para uso prehospitalario o en urgencias 1
Ticagrelor:
- Puede administrarse como alternativa al clopidogrel en pacientes con IAMCEST manejados con estrategia invasiva temprana 1
- Dosis: 180 mg de carga, seguido de 90 mg dos veces al día 2
- La aspirina concomitante debe ser 81-100 mg diarios, ya que dosis mayores pueden reducir la efectividad del ticagrelor 2
Advertencias Importantes
Contraindicaciones absolutas para clopidogrel: 3
- Sangrado patológico activo (úlcera péptica, hemorragia intracraneal)
- Hipersensibilidad conocida al clopidogrel
Precauciones críticas:
- Evitar el uso concomitante con omeprazol o esomeprazol, ya que reducen significativamente la actividad antiagregante del clopidogrel 3
- Los pacientes con dos alelos no funcionales del gen CYP2C19 (metabolizadores pobres) tienen efecto antiagregante reducido; considerar otro inhibidor P2Y12 3
- El riesgo de sangrado aumenta con anticoagulantes, otros antiagregantes y AINEs 3
Integración con Estrategia de Reperfusión
En centros con capacidad de ICP primaria, la reperfusión debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de 90 minutos del primer contacto médico. 1 La ICP primaria realizada en un centro de alto volumen (>200 ICP anuales, de las cuales al menos 36 son ICP primarias para IAMCEST) por un operador experimentado mejora la morbilidad y mortalidad en comparación con la fibrinólisis inmediata. 1
El clopidogrel debe administrarse independientemente del método de reperfusión elegido, como parte del tratamiento antitrombótico completo que incluye aspirina (160-325 mg) y anticoagulación parenteral. 1, 4