Vasopresina en el Manejo del Donante de Órganos: Efecto sobre la Permeabilidad Pulmonar
La vasopresina NO mejora directamente la permeabilidad pulmonar, pero reduce significativamente el edema pulmonar neurogénico y la lesión pulmonar inflamatoria al corregir la hipotensión neurogénica y disminuir la necesidad de catecolaminas en dosis altas, lo cual protege indirectamente la función pulmonar del donante.
Mecanismo de Acción y Beneficio Pulmonar
La vasopresina actúa principalmente como vasopresor para corregir la deficiencia hormonal que ocurre después de la muerte cerebral, no como agente que modifica directamente la permeabilidad capilar pulmonar. Sin embargo, sus efectos hemodinámicos tienen consecuencias pulmonares importantes:
Reducción del Edema Pulmonar
La muerte cerebral se asocia con edema pulmonar neurogénico de baja presión que requiere succión endotraqueal frecuente y presión positiva al final de la espiración (PEEP) 1.
La resucitación hemodinámica con vasopresina reduce significativamente la lesión pulmonar después de la muerte cerebral al limitar el edema, reducir la fuga capilar pulmonar y modular las respuestas inflamatorias sistémicas y pulmonares 2.
En modelos animales, la vasopresina disminuyó significativamente la permeabilidad capilar pulmonar, las relaciones peso húmedo/seco del pulmón, y los niveles de citoquinas proinflamatorias (TNFα, IL-1β, CINC-1, CINC-3) en suero, lavado broncoalveolar y tejido pulmonar 2.
Efecto Antiinflamatorio Indirecto
La vasopresina limita la respuesta inflamatoria sistémica y pulmonar al permitir la reducción o eliminación de catecolaminas en dosis altas, que son conocidas por exacerbar la lesión pulmonar 2.
La tormenta autonómica que acompaña la muerte cerebral desencadena edema pulmonar neurogénico y respuestas inflamatorias sistémicas y pulmonares que predisponen al pulmón a lesión por isquemia-reperfusión 2.
La vasopresina es igualmente efectiva que la norepinefrina en tratar al donante pulmonar hipotenso, pero con potencialmente menos efectos deletéreos, particularmente sobre el corazón 2.
Indicaciones Específicas en el Donante de Órganos
Manejo de la Diabetes Insípida
El gasto urinario >300 ml/h es signo de diabetes insípida y debe tratarse con infusión parenteral de vasopresina titulada para mantener el volumen urinario <150 ml/h 1.
La terapia hormonal con desmopresina (análogo de vasopresina) se sugiere en todos los donantes con muerte cerebral independientemente de la inestabilidad hemodinámica 3.
Manejo de la Hipotensión Refractaria
Los donantes hemodinámicamente inestables sin diabetes insípida clínicamente aparente presentan un defecto en la secreción de vasopresina mediada por barorreflejo 4.
Los niveles plasmáticos de vasopresina (2.9±0.8 pg/mL) son bajos para el grado de hipotensión presente 4.
La vasopresina en dosis bajas (0.04-0.1 U/min) aumenta significativamente la presión arterial media de 72.2±3.5 a 89.8±4.2 mm Hg (P<0.05), permitiendo la discontinuación completa de catecolaminas en 40% de los pacientes y reducción de dosis en otro 40% 4.
Cuando se necesitan dosis más altas de norepinefrina (>0.2 mcg/kg/min), se recomienda agregar vasopresina como segundo vasoactivo 3.
Protocolo de Manejo Recomendado
Objetivos Hemodinámicos
Mantener presión arterial sistólica >100 mm Hg con presión venosa central de 10-12 mm Hg 1.
Titular dopamina para mantener el rendimiento sistólico, pero evitar infusiones >7.5-10 µg/kg/min 1.
La norepinefrina y epinefrina deben reducirse rápidamente en favor de dopamina o dobutamina 1.
Manejo de Líquidos y Electrolitos
Iniciar resucitación con líquidos con bolo de 1,000 ml de solución salina balanceada y mantener hidratación adecuada con infusión horaria de 100-150 ml más el gasto urinario de la hora anterior 1.
La atención meticulosa a los niveles de electrolitos, equilibrio ácido-base y oxigenación es crítica para la donación exitosa de órganos 5.
El gran volumen de infusiones parenterales y gasto urinario puede causar hipernatremia e hipocalemia, requiriendo suplementación horaria de potasio 1.
Manejo Respiratorio
Todos los donantes dependen del ventilador y el análisis frecuente de gases arteriales permite la corrección de oxigenación inadecuada y alteraciones en la función pulmonar 1.
Se requiere succión endotraqueal frecuente y presión positiva al final de la espiración (PEEP) para el edema pulmonar neurogénico 1.
Advertencias Importantes
Efecto Hipertensivo
La labilidad hemodinámica del donante puede evidenciarse por hipertensión además de hipotensión, y el aumento de la presión sistémica resulta cuando se usa vasopresina 1.
El nitroprusiato de sodio es el fármaco preferido para la reducción rápida y efectiva de la poscarga cuando ocurre hipertensión 1.
Consideraciones Específicas por Órgano
El régimen terapéutico (principalmente fármacos vasoactivos) debe elegirse también según los órganos potencialmente recuperables (es decir, corazón vs hígado y riñones) 3.
La vasopresina tiene efectos potencialmente menos deletéreos sobre el corazón comparado con catecolaminas en dosis altas 2.
Limitaciones de la Evidencia
A pesar del impacto potencial en el resultado del injerto y un efecto protector al reducir el soporte con catecolaminas, el beneficio del uso de vasopresina en donantes de órganos se basa en evidencia de baja calidad 6.
Se necesitan estudios observacionales bien diseñados y ensayos controlados aleatorizados 6.