¿Funciona la pregabalina para el dolor neuropático corneal periférico?
Sí, la pregabalina funciona para el dolor neuropático corneal con componente periférico, pero su eficacia es mayor cuando existe un componente central de sensibilización. 1
Indicaciones según la localización del dolor
La pregabalina está específicamente recomendada para el dolor neuropático ocular con componente central o cuando existen comorbilidades sistémicas como fibromialgia. 1 Sin embargo, el enfoque terapéutico debe diferenciarse según los resultados de la prueba de anestesia tópica:
Dolor predominantemente periférico (prueba de anestesia positiva)
- Primera línea: Terapias tópicas regenerativas nerviosas como lágrimas de suero autólogo. 1
- Lentes de contacto protectores: Lentes esclerales o PROSE pueden proporcionar alivio inmediato al proteger los nociceptores corneales de estímulos ambientales. 1
- La pregabalina puede utilizarse como terapia adyuvante para acelerar el alivio, pero no es la primera opción. 1
Dolor con componente central (prueba de anestesia negativa)
- Primera línea: Neuromoduladores orales incluyendo pregabalina, gabapentina, duloxetina, amitriptilina, nortriptilina o naltrexona a dosis bajas. 1
- La pregabalina es particularmente efectiva cuando hay sensibilización central, comorbilidades sistémicas, o cuando el dolor persiste a pesar del tratamiento adecuado de las anormalidades de la superficie ocular. 1
Protocolo de dosificación de pregabalina
Dosis inicial: 75 mg al acostarse o 50 mg tres veces al día (150 mg/día total). 2, 3
Dosis objetivo: 300 mg/día (150 mg dos veces al día o 100 mg tres veces al día) alcanzada dentro de 1 semana. 2, 3 Esta dosis proporciona la relación beneficio-riesgo óptima para la mayoría de los pacientes. 2, 3
Dosis máxima: 600 mg/día (300 mg dos veces al día) reservada únicamente para pacientes con alivio inadecuado del dolor a 300 mg/día que toleran bien la medicación. 2, 3 Las dosis superiores a 300 mg/día no son consistentemente más efectivas pero se asocian con significativamente más efectos adversos. 3, 4
Duración del tratamiento y expectativas
Tiempo mínimo para evaluar eficacia: 3-4 meses a dosis terapéutica. 1, 2 Este es un punto crítico que debe comunicarse claramente al paciente desde el inicio.
Naturaleza del tratamiento: La pregabalina es un tratamiento sintomático crónico, no curativo. 2 Controla los síntomas del dolor neuropático pero no corrige la disfunción nerviosa subyacente. 2 Requiere administración continua para mantener el control del dolor y puede necesitar uso prolongado o indefinido mientras persista el dolor neuropático. 2
Evidencia de eficacia específica
En neuralgia postherpética (condición análoga al dolor neuropático corneal), la pregabalina 300 mg/día demostró que el 50% de los pacientes logran reducción del dolor ≥30% versus 25% con placebo (NNT 3.9), y el 32% logran reducción ≥50% versus 13% con placebo (NNT 5.3). 5 Con 600 mg/día, el 62% logran reducción ≥30% versus 24% con placebo (NNT 2.7). 5
En neuropatía diabética dolorosa, la pregabalina 300 mg/día mostró que el 47% de los pacientes logran reducción del dolor ≥30% versus 42% con placebo (NNT 22), y el 31% logran reducción ≥50% versus 24% con placebo (NNT 22). 5
Efectos adversos comunes
Los efectos adversos más frecuentes son dosis-dependientes: 1, 3, 5
- Somnolencia: 16% con 300 mg/día versus 5.5% con placebo; 25% con 600 mg/día versus 5.8% con placebo. 5
- Mareo: 29% con 300 mg/día versus 8.1% con placebo; 35% con 600 mg/día versus 8.8% con placebo. 5
- Boca seca y constipación también son comunes. 1, 3
La titulación gradual durante 1 semana minimiza estos efectos adversos. 3
Ajustes en poblaciones especiales
Pacientes ancianos: Considerar dosis iniciales más bajas y titulación más lenta debido al mayor riesgo de mareo, somnolencia, confusión y caídas. 3
Insuficiencia renal: Ajuste de dosis obligatorio ya que la pregabalina se elimina principalmente por excreción renal sin cambios (95%). 3 Reducción aproximada del 50% para ClCr 30-60 mL/min, 75% para ClCr 15-30 mL/min, y 85-90% para ClCr <15 mL/min. 3
Trampa clínica crítica
El error más común es discontinuar la pregabalina prematuramente antes de los 3-4 meses requeridos a dosis terapéutica, o asumir que el tratamiento es "curativo" cuando en realidad es sintomático y requiere administración continua mientras persista el dolor neuropático. 2 Es crucial establecer expectativas tempranas y alentar a los pacientes a continuar el tratamiento incluso si no sienten alivio inmediato. 1
Enfoque multimodal recomendado
El dolor neuropático ocular frecuentemente requiere un enfoque multidisciplinario: 1
- Combinación de terapias tópicas (lágrimas de suero autólogo) con neuromoduladores orales. 1
- Para pacientes con fotosensibilidad y cefalea, considerar estrategias adyuvantes como dispositivos de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o inyecciones periorbitarias de toxina botulínica A. 1
- Para pacientes con alodinia cutánea o dolor posquirúrgico, bloqueos nerviosos perioculares con corticosteroide y bloqueador de canales de sodio de acción prolongada. 1
- Terapias complementarias como acupuntura, terapia cognitivo-conductual o hipnosis para el componente emocional del dolor. 1
Cuándo discontinuar
Cuando se discontinúe la pregabalina, reducir gradualmente la dosis durante un mínimo de 1 semana para evitar síntomas de abstinencia y recurrencia del dolor. 2, 3 La discontinuación abrupta puede causar recurrencia del dolor y síntomas de abstinencia. 2