Manejo del Delirium por Abstinencia a Alcohol
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Las benzodiazepinas son el único tratamiento comprobado para prevenir convulsiones y reducir la mortalidad por delirium tremens, y deben ser el tratamiento de elección como monoterapia para el delirium por abstinencia alcohólica 1, 2.
Selección del Agente Benzodiazepínico
Diazepam 10 mg cada 3-4 horas durante las primeras 24 horas es el estándar de oro para el delirium por abstinencia alcohólica severa, proporcionando protección superior contra convulsiones debido a su acción prolongada 2, 3.
En pacientes con disfunción hepática, edad avanzada, insuficiencia respiratoria u obesidad, cambie a lorazepam 1-4 mg cada 4-8 horas debido a su farmacocinética más segura 2, 4, 5.
El objetivo es mantener somnolencia ligera durante toda la duración del delirium utilizando dosis adecuadas de sedantes-hipnóticos de acción rápida por vía parenteral 6.
Evidencia de Mortalidad
El metaanálisis de 9 ensayos controlados prospectivos demostró que los agentes sedantes-hipnóticos son más efectivos que los neurolépticos en reducir la duración del delirium y la mortalidad, con un riesgo relativo de muerte de 6.6 cuando se usan agentes neurolépticos 6.
No se reportaron muertes en 217 pacientes de ensayos que utilizaron benzodiazepinas o barbitúricos 6.
Tratamiento Adyuvante Obligatorio: Tiamina
Administre tiamina 100-500 mg IV inmediatamente ANTES de cualquier solución que contenga glucosa para prevenir o tratar la encefalopatía de Wernicke 2, 4, 5.
Continue tiamina 100-300 mg/día durante todo el período de abstinencia y por 2-3 meses después de la resolución de los síntomas 2, 4.
La deficiencia de tiamina está presente en 30-80% de los pacientes dependientes del alcohol 4.
Rol Limitado de los Antipsicóticos
Los antipsicóticos NUNCA deben usarse como monoterapia para el delirium por abstinencia alcohólica 4, 5.
Haloperidol u otros antipsicóticos pueden agregarse solo como adyuvantes a las benzodiazepinas en casos de delirium tremens severo refractario a dosis adecuadas de benzodiazepinas 4, 5.
Los antipsicóticos solos disminuyen el umbral convulsivo y empeoran los resultados sin benzodiazepinas 5.
Los neurolépticos aumentan el riesgo de convulsiones y están asociados con mayor mortalidad comparados con benzodiazepinas 7, 6.
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Estabilización Inmediata
- Administre tiamina 100-500 mg IV inmediatamente 2, 4.
- Inicie diazepam 10 mg IV, seguido de 5-10 mg cada 3-4 horas según necesidad para mantener somnolencia ligera 2, 3.
- Monitoree signos vitales continuamente para detectar inestabilidad autonómica 2, 4.
Paso 2: Consideraciones Especiales
- Si hay disfunción hepática, edad avanzada o compromiso respiratorio: cambie a lorazepam 1-4 mg cada 4-8 horas 2, 5.
- Evalúe complicaciones peligrosas: deshidratación, desequilibrio electrolítico (especialmente magnesio), infección, encefalopatía hepática 2, 4.
Paso 3: Manejo del Delirium Refractario
- Si el delirium persiste a pesar de dosis adecuadas de benzodiazepinas, agregue haloperidol como adyuvante (nunca como monoterapia) 4, 5.
- Mantenga la sedación ligera durante toda la duración del delirium 6.
Paso 4: Duración del Tratamiento
- Limite las benzodiazepinas a 10-14 días máximo para evitar dependencia iatrogénica 4, 5.
- No discontinúe prematuramente basándose solo en el día de ingreso—trate hasta la resolución completa de los síntomas 4.
Errores Comunes a Evitar
No use anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina) para prevenir convulsiones por abstinencia alcohólica—son ineficaces y pueden empeorar los resultados 4, 7.
No administre soluciones con glucosa antes de la tiamina—esto puede precipitar encefalopatía de Wernicke aguda 2, 4, 5.
No use antipsicóticos solos—aumentan el riesgo de convulsiones y mortalidad 5, 6.
No asuma que la disfunción hepática contraindica absolutamente el diazepam—la dosificación guiada por síntomas es segura cuando se monitorea apropiadamente 4.
Cuidados de Soporte
Reemplazo de líquidos y electrolitos con atención cuidadosa a los niveles de magnesio 2, 4.
Evaluación de comorbilidades comunes: infección (neumonía, peritonitis bacteriana espontánea en cirróticos), sangrado gastrointestinal, pancreatitis, traumatismo craneal 4.
Monitoreo continuo de signos vitales para inestabilidad autonómica incluyendo taquicardia, hipertensión, hipertermia y sudoración 2, 4.
Manejo Post-Agudo Obligatorio
La consulta psiquiátrica es obligatoria después de la estabilización para evaluación, planificación de tratamiento continuo y estrategias de abstinencia a largo plazo 2, 4.
Considere medicamentos para prevención de recaídas: acamprosato, naltrexona (si no hay enfermedad hepática severa), disulfiram o baclofeno después de completar la abstinencia 2, 4, 5.
El baclofeno hasta 80 mg/día es seguro en enfermedad hepática, aunque la escalada de dosis debe ser gradual en disfunción hepática severa 4.