What is the recommended dosing scheme for diazepam (Diazepam) in a patient experiencing delirium due to alcohol withdrawal, including tapering guidelines?

Esquema de Dosis de Diazepam para Delirium por Abstinencia Alcohólica

Para el delirium por abstinencia alcohólica, inicie con 10 mg de diazepam intravenoso, seguido de 5-10 mg cada 3-4 horas según necesidad, con reducción gradual una vez controlados los síntomas agudos. 1

Fase Aguda: Dosificación Inicial

La etiqueta de la FDA establece que para la abstinencia alcohólica aguda se debe administrar 10 mg de diazepam intramuscular o intravenoso inicialmente, seguido de 5-10 mg cada 3-4 horas según sea necesario. 1 La vía intravenosa es preferida en pacientes con delirium debido a su inicio de acción más rápido. 2

Consideraciones de Administración

• Administre lentamente por vía intravenosa: al menos 1 minuto por cada 5 mg (1 mL) para evitar depresión respiratoria. 1
• Evite venas pequeñas (dorso de mano o muñeca) y tenga extremo cuidado para evitar administración intraarterial o extravasación. 1
• Tenga disponibles facilidades para asistencia respiratoria antes de iniciar la administración intravenosa. 1

Dosis Máximas y Monitoreo

• En casos severos de delirium tremens, pueden requerirse dosis mayores a las estándar, con algunos pacientes necesitando dosis masivas (más de 2,000 mg en casos extremos) para control adecuado. 3
• Monitoree continuamente signos vitales, estado mental y síntomas de abstinencia durante la administración. 4
• Use la escala CIWA-Ar para guiar la intensidad del tratamiento: puntajes >8 indican abstinencia moderada y ≥15 indican abstinencia severa. 4, 5

Esquema de Reducción Gradual

Una vez que los síntomas agudos estén controlados (típicamente después de 24-72 horas), inicie la reducción gradual del diazepam. 1

Protocolo de Reducción

• Reduzca la dosis en 10-25% cada 24 horas, ajustando según la respuesta clínica del paciente. 5
• La duración típica del delirium por abstinencia alcohólica es de 85 horas (aproximadamente 3.5 días), lo que guía el período de reducción. 6
• Evite el uso de benzodiazepinas más allá de 10-14 días debido al potencial de abuso. 4, 5

Ejemplo de Esquema de Reducción

1. Días 1-2: 10 mg IV cada 3-4 horas según necesidad (fase aguda) 1
2. Días 3-4: Reducir a 5-7.5 mg cada 4-6 horas 1
3. Días 5-7: Reducir a 5 mg cada 6-8 horas 1
4. Días 8-10: Reducir a 2-5 mg cada 8-12 horas 1
5. Días 11-14: Suspender gradualmente 4, 5

Tratamiento Adjunto Obligatorio

Administre tiamina 100-300 mg/día ANTES de cualquier líquido que contenga glucosa para prevenir encefalopatía de Wernicke, una complicación potencialmente fatal. 7, 4, 5 La vía intravenosa es preferida inicialmente debido a la absorción gastrointestinal potencialmente deficiente en pacientes alcohólicos. 7

Otros Suplementos Esenciales

• Asegure hidratación adecuada y reemplazo de electrolitos, especialmente magnesio. 4, 5
• Continue tiamina por 2-3 meses después de la resolución de los síntomas de abstinencia. 5

Poblaciones Especiales

Pacientes con Disfunción Hepática

En pacientes con insuficiencia hepática avanzada, considere cambiar a lorazepam (1-4 mg cada 4-8 horas) en lugar de diazepam, ya que el lorazepam se metaboliza por glucuronidación directa sin metabolismo hepático. 4, 5 Sin embargo, el diazepam de acción prolongada proporciona mejor protección contra convulsiones en casos estándar. 5

Pacientes Ancianos o Debilitados

Use dosis más bajas (2-5 mg) y aumente lentamente en pacientes ancianos, debilitados o cuando se administren otros sedantes. 1

Advertencias Críticas

• Las benzodiazepinas están contraindicadas en insuficiencia pulmonar severa, enfermedad hepática severa y miastenia gravis (excepto en pacientes moribundos). 8
• Se han reportado fatalidades con el uso concomitante de benzodiazepinas con olanzapina en dosis altas. 8
• Las benzodiazepinas son el tratamiento de elección como monoterapia para la abstinencia alcohólica o de benzodiazepinas. 8

Manejo del Delirium Refractario

El delirium tremens refractario se define por requerimientos altos de diazepam intravenoso con control pobre de los síntomas de abstinencia. 2 En estos casos:

• Considere agregar haloperidol (0.5-5 mg cada 8-12 horas) SOLO como terapia adjunta para agitación o síntomas psicóticos no controlados por benzodiazepinas. 4
• Tenga precaución extrema con individuos con enfermedad pulmonar crónica o estado cardiovascular inestable. 1

Transición a Terapia Oral

Una vez que la sintomatología aguda esté controlada con diazepam inyectable, el paciente puede ser colocado en terapia oral con diazepam si se requiere tratamiento adicional. 1 Esta transición típicamente ocurre después de 48-72 horas de estabilidad clínica.