N-Acetilcisteína en la Inflamación Hepática
La N-acetilcisteína (NAC) debe iniciarse inmediatamente en todos los casos de fallo hepático agudo independientemente de la etiología, con evidencia más sólida en casos inducidos por acetaminofén pero con beneficio demostrado en mortalidad y supervivencia libre de trasplante en fallo hepático de cualquier causa. 1
Recomendaciones por Etiología
Fallo Hepático Inducido por Acetaminofén
Iniciar NAC sin esperar niveles séricos de acetaminofén cuando se conoce o sospecha sobredosis (Recomendación GRADE 1+). 1, 2
- Comenzar tratamiento lo antes posible, idealmente dentro de 8-10 horas de la ingesta, aunque NAC mantiene beneficio incluso cuando se inicia 48 horas o más después. 2, 3
- La eficacia depende de la administración temprana, con beneficio visto principalmente en pacientes tratados dentro de las primeras 16-24 horas de la sobredosis. 4, 3
- NAC reduce la progresión a encefalopatía grado III-IV (51% vs 75%, P < 0.05) y mortalidad (37% vs 63%, P < 0.05). 1
- Metaanálisis demuestran reducción significativa de hepatotoxicidad (18% vs 58%, RR 0.31) y mortalidad (0.7% vs 6%, RR 0.12). 1
Fallo Hepático No Relacionado con Acetaminofén
Iniciar NAC en todos los casos de fallo hepático agudo de cualquier etiología para mejorar morbilidad y mortalidad (Recomendación GRADE 2+). 1, 2
- Supervivencia libre de trasplante mejora significativamente: 64% vs 26% (OR 4.81, IC 95% 3.22-7.18, P < 0.0001). 1, 5
- Supervivencia global en adultos: 76% vs 59% (OR 2.30, IC 95% 1.54-3.45, P < 0.0001). 1, 5
- Supervivencia post-trasplante: 85.7% vs 71.4% (OR 2.44, IC 95% 1.11-5.37, P = 0.03). 1
- El beneficio es mayor en pacientes con encefalopatía hepática temprana (estadios I-II). 5
Hepatitis Isquémica
NAC debe iniciarse tan pronto como se sospeche o diagnostique hepatitis isquémica, ya que proporciona citoprotección mediante múltiples vías relevantes. 6
- Mejora la entrega de oxígeno tisular, reduce la hipoxia hepática y proporciona efectos antioxidantes. 6
- Reduce la respuesta inflamatoria y síntesis de citoquinas, disminuyendo la muerte celular por mecanismos antiapoptóticos. 6
Régimen de Dosificación
Vía Intravenosa (Preferida)
Dosis de carga: 150 mg/kg en dextrosa al 5% durante 15 minutos. 2, 5
Primera infusión de mantenimiento: 50 mg/kg durante 4 horas. 2, 5
Segunda infusión de mantenimiento: 100 mg/kg durante 16 horas. 2, 5
Vía Oral (Alternativa)
Dosis de carga: 140 mg/kg. 2, 5
Dosis de mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis. 2, 5
Sobredosis Masivas (>500 mg/kg)
En concentraciones de acetaminofén equivalentes a 4 horas ≥6000 μmol/L, considerar aumentos escalonados de dosis de NAC en las líneas de 300,450 y 600. 7
Mecanismo de Acción
NAC protege el hígado mediante dos mecanismos principales:
- Restauración de glutatión: Mantiene o restaura los niveles de glutatión hepático, previniendo la depleción que conduce a necrosis celular. 4
- Sustrato alternativo: Actúa como sustrato alternativo para conjugación y detoxificación del metabolito reactivo tóxico del acetaminofén. 4
Consideraciones Prácticas Críticas
No retrasar el tratamiento esperando confirmación diagnóstica cuando se sospecha fallo hepático agudo, dado el perfil de seguridad favorable de NAC y su beneficio potencial. 1, 2
- Administrar NAC en cualquier caso donde la ingesta de acetaminofén sea posible o cuando las circunstancias del ingreso sean inadecuadas. 2
- Iniciar contacto temprano con centro de trasplante hepático en todos los pacientes con fallo hepático agudo. 2
- Admitir a unidad de cuidados intensivos con monitoreo frecuente de pruebas de función hepática y parámetros de coagulación. 2, 5
Perfil de Seguridad
Los efectos adversos son mínimos:
- Gastrointestinales: Náusea, vómito, diarrea o constipación. 2, 5
- Cutáneos: Rash en <5% de pacientes. 2, 5
- Respiratorios: Broncoespasmo transitorio en 1-2% de casos (precaución en enfermedad reactiva de vías aéreas). 2, 5, 6
- Anafilácticas: Reacciones anafilácticas son las más frecuentes con vía IV. 3
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total). 5
- Parámetros de coagulación (INR, TP). 5
- Grado de encefalopatía regularmente. 6
- Considerar evaluación para trasplante tempranamente si tiempo de protrombina <50% o fallo hepático progresivo. 6
Divergencia en Guías
Nota importante: Existe discrepancia entre guías. La American Gastroenterological Association (2017) recomienda NAC solo en contexto de ensayos clínicos para fallo hepático no relacionado con acetaminofén. 1 Sin embargo, las guías más recientes de Anaesthesia (2020) y análisis de sociedades de hepatología (2025) recomiendan NAC en fallo hepático de cualquier etiología basándose en metaanálisis actualizados que demuestran beneficio significativo en supervivencia. 1, 2, 5 Priorizo las guías más recientes (2020-2025) que muestran evidencia robusta de beneficio en mortalidad y morbilidad.