What is the recommended approach for de-prescribing PPIs, such as pantoprazole, in patients over 60 years old with long-term use for GERD or peptic ulcer disease?

Pendekatan De-prescribing PPI yang Terbukti Berhasil

Semua pasien yang menggunakan PPI harus menjalani evaluasi rutin terhadap indikasi berkelanjutan, dan pasien tanpa indikasi definitif untuk penggunaan kronis harus dipertimbangkan untuk percobaan de-prescribing. 1

Langkah 1: Dokumentasi dan Evaluasi Indikasi

Dokter perawatan primer harus bertanggung jawab untuk meninjau secara berkala indikasi penggunaan PPI yang sedang berlangsung dan mendokumentasikan indikasi tersebut. 1

• Tanpa indikasi berkelanjutan atau bukti manfaat, PPI hanya dapat menimbulkan bahaya termasuk beban pil, biaya obat, dan efek samping potensial. 1
• Evaluasi ini sangat penting karena sebagian besar PPI diresepkan oleh dokter perawatan primer, dan gastroenterolog umumnya tidak memberikan tindak lanjut jangka panjang untuk indikasi umum seperti GERD tanpa komplikasi. 1

Langkah 2: Identifikasi Kandidat yang Tepat untuk De-prescribing

Pasien yang HARUS Dipertimbangkan untuk De-prescribing:

• Semua pasien tanpa indikasi definitif untuk PPI kronis harus dipertimbangkan untuk percobaan de-prescribing. 1
• Sebagian besar pasien dengan GERD memiliki penyakit non-erosif, yang merupakan kandidat ideal untuk de-prescribing. 1
• Pasien yang menggunakan dosis dua kali sehari harus dipertimbangkan untuk penurunan dosis menjadi sekali sehari. 1 Dosis ganda PPI tidak pernah dipelajari dalam RCT dan tidak disetujui FDA, namun hingga 15% pengguna PPI menggunakan dosis lebih tinggi dari standar. 1, 2

Pasien yang TIDAK BOLEH Di-deprescribe:

• Pasien dengan GERD komplikasi seperti riwayat esofagitis erosif berat (LA grade C/D), ulkus esofagus, atau striktur peptik umumnya tidak boleh dipertimbangkan untuk penghentian PPI. 1
• Pasien dengan Barrett's esophagus, esofagitis eosinofilik, atau fibrosis pulmonal idiopatik tidak boleh dipertimbangkan untuk percobaan de-prescribing. 1
• Pasien dengan risiko tinggi perdarahan gastrointestinal bagian atas tidak boleh dipertimbangkan untuk de-prescribing PPI. 1
• Pasien yang menggunakan aspirin/NSAID dengan risiko tinggi perdarahan GI memerlukan gastroproteksi berkelanjutan. 1

Langkah 3: Penilaian Risiko Perdarahan

Pengguna PPI harus dinilai risiko perdarahan gastrointestinal bagian atas menggunakan strategi berbasis bukti sebelum de-prescribing. 1

• Evaluasi faktor risiko seperti penggunaan antikoagulan, antiplatelet, NSAID, riwayat ulkus peptikum, atau perdarahan GI sebelumnya. 1
• Pasien dengan risiko tinggi untuk perdarahan GI tidak boleh di-deprescribe. 1

Langkah 4: Strategi De-prescribing

Pilihan Metode:

Baik tapering dosis maupun penghentian mendadak dapat dipertimbangkan saat de-prescribing PPI. 1

• Penelitian menunjukkan bahwa kedua pendekatan dapat berhasil, meskipun bukti masih terbatas. 3, 4
• Untuk pasien dengan penggunaan jangka panjang, pertimbangkan tapering untuk meminimalkan gejala rebound. 4

Edukasi Pasien yang Penting:

Pasien yang menghentikan terapi PPI jangka panjang harus diberitahu bahwa mereka mungkin mengalami gejala gastrointestinal bagian atas sementara akibat rebound acid hypersecretion. 1

• Gejala rebound ini bersifat sementara dan biasanya mereda dalam beberapa minggu. 1
• Edukasi ini penting untuk mencegah pasien kembali menggunakan PPI secara prematur. 5

Langkah 5: Pertimbangan Khusus untuk Pasien Usia >60 Tahun

• Pantoprazole menunjukkan farmakokinetik yang tidak bergantung pada usia pasien dan ditoleransi dengan baik untuk terapi jangka panjang pada lansia. 6
• Praktik klinis menyarankan bahwa dosis pemeliharaan rendah PPI harus digunakan pada pasien lansia dengan GERD. 6
• Pada pasien lansia dengan penyakit ulkus peptikum atau penyakit refluks erosif yang telah sembuh, tingkat remisi dengan terapi pemeliharaan pantoprazole adalah 68% pada 5 tahun. 7

Peringatan Penting:

• Keputusan untuk menghentikan PPI harus didasarkan semata-mata pada kurangnya indikasi untuk penggunaan PPI, bukan karena kekhawatiran tentang efek samping. 1
• Kehadiran efek samping terkait PPI atau riwayat efek samping pada pengguna PPI saat ini bukan merupakan indikasi independen untuk penghentian PPI. 1
• RCT yang membandingkan PPI dengan plasebo tidak menunjukkan tingkat kejadian buruk yang lebih tinggi di antara pengguna PPI, meskipun studi observasional menunjukkan asosiasi dengan berbagai efek samping. 1

Tindak Lanjut:

• Evaluasi ulang gejala pasien setelah 4-8 minggu percobaan de-prescribing. 1
• Jika gejala kambuh dan mengganggu, pertimbangkan untuk memulai kembali PPI pada dosis efektif terendah. 5
• Untuk pasien dengan GERD yang tidak terbukti yang merespons terapi PPI empiris, pertimbangkan endoskopi dengan pemantauan refluks berkepanjangan tanpa PPI dalam 12 bulan untuk menetapkan penggunaan terapi PPI jangka panjang yang tepat. 1