Palpitations et Vomissements : Prise en Charge Initiale
Évaluation Immédiate et Stabilisation
La première priorité est de déterminer si le patient est hémodynamiquement stable ou instable, car un patient instable avec palpitations nécessite une cardioversion immédiate par choc électrique. 1
Signes d'Instabilité Critique
- Rechercher immédiatement : hypotension, altération de la conscience, détresse respiratoire, douleur thoracique sévère, ou syncope 1, 2
- Un patient instable avec tachycardie à complexes larges doit être présumé en tachycardie ventriculaire et cardioverté immédiatement 1
- Les signes de réflexe oculocardiaque (bradycardie, étourdissements, perte de conscience) nécessitent un traitement médical et chirurgical urgent 1
Évaluation du Patient Stable
Pour un patient stable, l'approche algorithmique suivante est recommandée :
1. ECG 12 dérivations immédiat 2
- Identifier le rythme (régulier vs irrégulier) - c'est le facteur le plus important 2
- Rechercher une pré-excitation (syndrome de Wolff-Parkinson-White) qui nécessite une référence immédiate en électrophysiologie 2
- Mesurer la largeur du QRS (≥0,12 seconde = complexe large) 1
2. Caractérisation des palpitations 2
- Début/fin soudains suggèrent une tachycardie supraventriculaire paroxystique (AVNRT ou AVRT) 2
- Réponse aux manœuvres vagales (terminaison) confirme une tachycardie réentrante impliquant le nœud AV 2
- Rythme irrégulier suggère une fibrillation auriculaire ou des contractions prématurées 2
Évaluation des Vomissements
Différenciation Critique
Les vomissements associés aux palpitations peuvent indiquer plusieurs étiologies distinctes nécessitant des approches différentes :
Intoxication à la caféine - Considérer chez un patient présentant agitation, tachypnée, vomissements fréquents, acidose lactique et anomalies électrolytiques 3. Le taux de théophylline peut servir d'indicateur (>9,0 μg/mL suggère une intoxication) 3.
Syndrome de vomissements cycliques - Caractérisé par des épisodes stéréotypés de vomissements aigus durant <7 jours, avec au moins 3 épisodes distincts par an et périodes de santé normale entre les épisodes 4. Les symptômes prodromiques incluent sensation de catastrophe imminente, anxiété, diaphorèse, ou palpitations 4.
Gastroparésie - Vomissements postprandiaux avec nausées, satiété précoce, ballonnements 5. Nécessite une endoscopie haute pour exclure une obstruction mécanique avant le diagnostic 5.
Approche Diagnostique des Vomissements
Vomissements aigus (<7 jours) 6, 7
- En l'absence de signes d'alarme, traiter symptomatiquement sans évaluation extensive 7
- Causes typiques : gastro-entérite, syndrome viral, intoxication alimentaire, migraine aiguë, troubles vestibulaires, grossesse précoce, effets médicamenteux 7
Vomissements chroniques (≥4 semaines) 6, 7
- Nécessitent une évaluation diagnostique complète 6
- Bilan de base : NFS, électrolytes, glucose, tests hépatiques, lipase 5
- Endoscopie haute pour exclure obstruction mécanique 5
Traitement Antiémétique Immédiat
Pour les vomissements actifs chez un patient stable :
Antagonistes 5-HT3 (ondansétron) - Traitement de première ligne 1, 4
- Ondansétron 8 mg IV toutes les 4-6 heures 4
- Ou ondansétron 8 mg sublingual toutes les 4-6 heures si le patient peut prendre des médicaments oraux 4
- Attention : peut causer de la constipation 1
Alternatives antiémétiques 4
- Prométhazine 12,5-25 mg oral/rectal toutes les 4-6 heures 4
- Prochlorpérazine 5-10 mg toutes les 6-8 heures ou suppositoire 25 mg toutes les 12 heures 4
- Dropéridol ou halopéridol pour les cas réfractaires 4
Réhydratation agressive - Liquides IV contenant du dextrose pour réhydratation et soutien métabolique 4
Gestion des Palpitations
Patient Stable Sans Documentation ECG
Traitement empirique en attendant la surveillance 2
- Enseigner les manœuvres vagales (Valsalva, massage carotidien) 2
- Bêta-bloqueur peut être prescrit empiriquement après avoir exclu une bradycardie significative (<50 bpm) 2
- Ne jamais débuter d'antiarythmiques de classe I ou III sans arythmie documentée en raison du risque proarythmique significatif 2
Stratégie de Surveillance Ambulatoire
Pour palpitations quotidiennes - Holter 24-48 heures 2
Pour palpitations plusieurs fois par semaine - Enregistreur d'événements (rendement diagnostique supérieur et plus rentable) 2
Pour symptômes <2 fois par mois avec caractéristiques sévères - Enregistreur de boucle implantable 2
Préparation Avant la Surveillance
- Arrêter toute caféine, alcool, nicotine 2
- Réviser les médicaments pouvant déclencher des arythmies 2
- Évaluer l'usage de drogues récréatives 2
Critères de Référence Urgente en Électrophysiologie
Référence immédiate obligatoire pour : 2
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White (risque d'arythmies létales) 2
- Tachycardie à complexes larges d'origine inconnue documentée 2
- Symptômes sévères pendant les palpitations (syncope, dyspnée) 2
- Pré-excitation avec palpitations irrégulières (suggère fibrillation auriculaire avec voie accessoire - risque de mort subite) 2
Pièges Critiques à Éviter
Erreurs diagnostiques 2
- Ne pas se fier aux systèmes d'analyse ECG automatiques - ils sont peu fiables et suggèrent souvent des diagnostics incorrects 2
- Ne pas ignorer la syncope avec palpitations - cela nécessite une évaluation urgente 2
- Ne jamais utiliser d'agents bloquant le nœud AV (adénosine, inhibiteurs calciques, bêta-bloquants, digoxine) pour la fibrillation auriculaire pré-excitée - cela peut accélérer la réponse ventriculaire 1
- Ne pas combiner des agents bloquant le nœud AV à longue durée d'action (risque de bradycardie profonde) 1
- Ne pas prescrire d'opioïdes pour la douleur abdominale associée - ils aggravent les nausées et le vidage gastrique 5
- Dépister systématiquement l'usage de cannabis (>4 fois/semaine pendant >1 an suggère un syndrome d'hyperémèse cannabinoïde plutôt qu'un syndrome de vomissements cycliques) 4
- Ne pas considérer une surveillance non diagnostique comme concluante - la surveillance doit continuer jusqu'à ce que les symptômes surviennent pendant le port du dispositif 2
Considérations Spéciales
Cardiomyopathie induite par tachycardie - Peut survenir chez les patients avec tachycardie supraventriculaire persistant pendant des semaines à mois avec réponse ventriculaire rapide, soulignant l'importance d'un diagnostic et traitement rapides 2
Échocardiographie indiquée si 2