What are the probable causes and management options for a patient with repeated vomiting?

Vomissements Répétés : Causes Probables et Prise en Charge

Distinction Initiale Critique

Les vomissements bilieux constituent une urgence chirurgicale jusqu'à preuve du contraire, suggérant fortement une obstruction distale à l'ampoule de Vater et nécessitant une série gastro-intestinale haute urgente par fluoroscopie 1.

Causes Probables selon le Contexte Clinique

Vomissements Aigus (< 7 jours)

Les causes les plus fréquentes incluent 2, 3:

• Gastro-entérite virale : cause principale des vomissements aigus, caractérisée par un début soudain, fièvre légère, diarrhée et durée courte 4
• Intoxication alimentaire : apparition rapide après ingestion d'aliments suspects 2
• Effets secondaires médicamenteux : toujours suspecter, particulièrement avec initiation récente 5
• Grossesse précoce : doit être systématiquement exclue chez les femmes en âge de procréer 2, 5
• Troubles vestibulaires : associés à des vertiges 2
• Migraine aiguë : peut présenter des vomissements comme symptôme principal 2

Vomissements Chroniques/Récurrents (≥ 4 semaines)

Le Syndrome de Vomissements Cycliques (SVC) doit être fortement suspecté si le patient présente au moins 3 épisodes distincts dans l'année passée, dont 2 dans les 6 derniers mois, chaque épisode durant < 7 jours, séparés par au moins 1 semaine de santé normale 1, 4.

Caractéristiques Diagnostiques du SVC

Le SVC affecte environ 2% de la population américaine et se caractérise par 6, 1:

• Épisodes stéréotypés avec symptômes prodromiques incluant sensation de catastrophe imminente, panique, anxiété, diaphorèse, rougeur, brouillard mental, agitation, céphalée ou urgence intestinale 6, 4
• Phase émétique marquée par des vomissements et haut-le-cœur incontrôlables durant des heures à des jours 6
• Douleur abdominale présente chez la plupart des patients et ne doit pas exclure le diagnostic 6
• Antécédents personnels ou familiaux de migraines soutiennent fortement le diagnostic (présents chez 20-30% des patients) 6
• La plupart des épisodes surviennent tôt le matin 6

Syndrome d'Hyperémèse Cannabinoïde (SHC) vs SVC

Dépister systématiquement l'usage de cannabis, car une utilisation > 4 fois par semaine pendant > 1 an suggère un SHC plutôt qu'un SVC 6, 1, 4. Points clés de différenciation 7, 4:

• Le SHC nécessite un usage chronique de cannabis (typiquement > 1 an, > 4 fois par semaine) avant l'apparition des symptômes 4
• Comportement compulsif de bains d'eau chaude caractéristique du SHC, mais présent chez près de la moitié des patients SVC sans usage de cannabis 4
• Une période de cessation de 6 mois ou au moins 3 longueurs de cycle typiques est nécessaire pour diagnostiquer rétrospectivement le SHC 7
• Si les vomissements persistent après cette période de cessation, le SHC peut être exclu 7

Autres Causes Chroniques Importantes

• Gastroparésie : diagnostiquée par scintigraphie de vidange gastrique réalisée pendant au moins 2-4 heures après un repas solide radiomarqué 1
• Syndrome d'Entérocolite Induite par les Protéines Alimentaires (SEIPA) : particulièrement important chez les nourrissons et jeunes enfants, se présentant par des vomissements répétitifs aigus 1-4 heures après ingestion d'aliments suspects, sans symptômes allergiques classiques IgE-médiés 1, 4

Bilan Initial Essentiel

Évaluation Clinique Ciblée

Rechercher spécifiquement 2, 5:

• Signes d'alarme : vomissements bilieux ou sanglants, altération de la conscience, aspect toxique/septique/anxieux, pleurs inconsolables ou irritabilité excessive, déshydratation sévère, préoccupation pour hypoglycémie symptomatique 8
• Caractère des vomissements : bilieux (urgence chirurgicale), sanglants, projectiles 1, 8
• Timing et pattern : relation avec les repas, stéréotypie des épisodes, durée et fréquence 2, 5
• Symptômes associés : diarrhée, fièvre, douleur abdominale, céphalées, vertiges 2
• Usage de substances : cannabis (fréquence et durée), opiacés, alcool 7, 6
• Médicaments récents : initiation ou changements 2, 5

Investigations de Base

Pour les vomissements non investigués et épisodiques, un bilan de base devrait inclure 7:

• Formule sanguine complète, électrolytes sériques et glucose, tests de fonction hépatique, lipase 7
• Analyse d'urine 7
• Test de grossesse urinaire chez les femmes en âge de procréer 5
• Œsophagogastroduodénoscopie unique ou imagerie gastro-intestinale haute pour exclure efficacement les lésions obstructives pouvant causer des nausées et vomissements épisodiques 7

Éviter les œsophagogastroduodénoscopies ou imageries gastro-intestinales hautes répétées 7. Si une œsophagogastroduodénoscopie est réalisée peu après un épisode récent de SVC, il est important de reconnaître les épiphénomènes de haut-le-cœur et vomissements récents (gastrite légère ou stries érythémateuses, déchirure de Mallory-Weiss, œsophagite) comme n'étant pas causaux 7.

Les scintigraphies de vidange gastrique ne doivent pas être prescrites systématiquement, car peu de patients avec SVC ont une vidange retardée et les résultats obtenus pendant un épisode de SVC sont ininterprétables 7. De plus, l'usage de cannabis ou d'opiacés complique l'interprétation d'une étude de vidange gastrique 7.

Prise en Charge Immédiate des Vomissements Actifs

Phase Aiguë/Urgence

Placer immédiatement le patient dans une pièce calme et sombre pour minimiser la stimulation sensorielle, car les patients en phase émétique sont souvent agités et ont des difficultés à communiquer efficacement 6.

Les interventions immédiates incluent 6:

• Remplacement liquidien IV agressif avec fluides contenant du dextrose pour réhydratation et soutien métabolique 6
• Ondansétron 8 mg IV toutes les 4-6 heures comme antiémétique de première ligne 6, 9
• Kétorolac IV comme analgésie non narcotique de première ligne pour douleur abdominale sévère, car les opiacés peuvent aggraver les nausées et comportent un risque de dépendance 6
• Benzodiazépines IV pour sédation dans une pièce calme et sombre 6
• Dropéridol ou halopéridol pour les cas réfractaires 6

Traitement Abortif Précoce (Phase Prodromique)

La probabilité d'avorter avec succès un épisode de SVC est maximale lorsque les médicaments sont pris immédiatement au début des symptômes prodromiques 6.

Si le patient peut prendre des médicaments oraux pendant le prodrome 6:

• Sumatriptan 20 mg spray intranasal (peut être répété une fois après 2 heures, maximum 2 doses par 24 heures) 6
• Ondansétron 8 mg sublingual toutes les 4-6 heures 6
• Prométhazine 12,5-25 mg oral/rectal toutes les 4-6 heures ou prochlorpérazine 5-10 mg toutes les 6-8 heures peuvent être utilisés comme agents abortifs additionnels 6

Traitement Prophylactique pour SVC Modéré-Sévère

Le traitement prophylactique est indiqué pour le SVC modéré-sévère, défini comme ≥ 4 épisodes par an, chacun durant > 2 jours, et nécessitant au moins 1 visite aux urgences ou hospitalisation 6.

Première Ligne

L'American Gastroenterological Association recommande l'amitriptyline comme agent prophylactique de première ligne pour le SVC, en commençant par 25 mg au coucher et en titrant jusqu'à 75-150 mg par nuit 6. La dose cible est de 1-1,5 mg/kg au coucher, avec surveillance ECG de base conseillée en raison du risque de prolongation du QTc 6. Le taux de réponse est de 67-75% 6.

Deuxième Ligne

Options de deuxième ligne 6:

• Topiramate : commencer à 25 mg par jour et titrer jusqu'à 100-150 mg par jour en doses divisées, avec surveillance des électrolytes et fonction rénale deux fois par an 6
• Lévétiracétam : commencer à 500 mg deux fois par jour et titrer jusqu'à 1000-2000 mg par jour en doses divisées, avec surveillance de la formule sanguine 6
• Zonisamide : commencer à 100 mg par jour et titrer jusqu'à 200-400 mg par jour, avec surveillance des électrolytes et fonction rénale deux fois par an 6
• Aprépitant (antagoniste des récepteurs neurokinine-1) : peut être utilisé comme thérapie adjuvante, 80 mg 2-3 fois par semaine pour adolescents 40-60 kg et 125 mg 2-3 fois par semaine pour adolescents > 60 kg 6

Modifications du Mode de Vie et Comorbidités

Dépister systématiquement tous les patients pour anxiété, dépression et trouble panique, car ces comorbidités psychiatriques sont présentes chez 50-60% des patients SVC, et traiter l'anxiété sous-jacente peut diminuer la fréquence des épisodes de SVC 6.

Modifications essentielles du mode de vie pour tous les patients 7, 6:

• Horaire de sommeil régulier, éviter la privation de sommeil 6
• Éviter le jeûne prolongé 6
• Techniques de gestion du stress 6
• Identifier et éviter les déclencheurs individuels 6

L'implication de services de référence (neurologue, psychiatre, spécialiste du sommeil) et de services de santé alliés (psychologue ou conseiller, spécialiste de l'usage de substances) peut aider les patients à aborder les nombreuses conditions comorbides associées au SVC, telles que l'anxiété, la dépression, les migraines, les troubles du sommeil et l'usage de substances 7.

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas diagnostiquer le SVC sur la base de seulement deux épisodes, car cela est insuffisant pour répondre aux critères diagnostiques, et la gastro-entérite virale est beaucoup plus fréquente 4
• Ne pas supposer que les bains d'eau chaude équivalent au SHC, car ce comportement survient chez près de la moitié des patients SVC sans usage de cannabis 4
• Manquer la fenêtre prodromique peut réduire dramatiquement l'efficacité du traitement abortif 6
• Ne pas négliger les haut-le-cœur et nausées, car ces symptômes sont aussi invalidants que les vomissements eux-mêmes et nécessitent un traitement agressif 6
• Les patients utilisant du cannabis sont souvent stigmatisés, mais tous les patients, y compris ceux avec usage continu de cannabis et incertitude diagnostique entre SVC et SHC, doivent se voir offrir un traitement abortif et/ou prophylactique, car ces traitements peuvent encore être efficaces même avec usage continu de cannabis 7