Tratamiento de la Dismenorrea
Tratamiento de Primera Línea
Los AINEs son el tratamiento inicial de elección para la dismenorrea, específicamente ibuprofeno 600-800 mg cada 6-8 horas o naproxeno 440-550 mg cada 12 horas, tomados con alimentos durante 5-7 días únicamente durante la menstruación. 1, 2
Protocolo Farmacológico con AINEs
- Ibuprofeno 600-800 mg cada 6-8 horas con alimentos es más efectivo en la práctica clínica que dosis menores 3, 2
- Naproxeno 440-550 mg cada 12 horas con alimentos como alternativa igualmente efectiva 1, 2
- Ácido mefenámico en cursos de tratamiento de 5 días también es una opción válida 1
- Duración del tratamiento: 5-7 días solamente durante los días de sangrado menstrual, no de forma continua 1, 3, 2
Los AINEs funcionan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, que son el principal impulsor del dolor por dismenorrea a través de hipercontractilidad uterina e isquemia 2. Un metaanálisis de red encontró que el flurbiprofeno fue el más efectivo entre todos los AINEs evaluados, aunque el ibuprofeno y naproxeno siguen siendo las opciones más utilizadas por su disponibilidad 4.
Medidas No Farmacológicas Adyuvantes
- Terapia de calor aplicada al abdomen o espalda reduce el dolor cólico y puede usarse junto con AINEs 1, 3, 2
- Acupresión en puntos específicos: Intestino Grueso-4 (IG4) en el dorso de la mano y Bazo-6 (B6) aproximadamente 4 dedos por encima del maléolo medial 1, 3, 2
- Aceite esencial de menta ha demostrado reducción de síntomas en pacientes con dismenorrea 1, 3, 2
- Ejercicio regular puede ayudar con los síntomas, aunque debe reducirse la intensidad si hay dolor severo 1
Tratamiento de Segunda Línea
Si los AINEs fallan después de 2-3 ciclos menstruales o están contraindicados, agregar anticonceptivos hormonales, específicamente anticonceptivos orales combinados (AOC) con 30-35 μg de etinilestradiol más levonorgestrel o norgestimato. 1, 2
Protocolo con Anticonceptivos Hormonales
- Los AOC proporcionan beneficios adicionales: disminución de la pérdida sanguínea menstrual, mejora del acné, y son completamente reversibles sin efecto negativo en la fertilidad a largo plazo 1, 2
- Formulación monofásica se recomienda por simplicidad 1
- Ciclos extendidos o continuos de AOC son particularmente apropiados para adolescentes con dismenorrea severa, ya que minimizan los intervalos libres de hormonas y optimizan la supresión ovárica 1
- Aproximadamente 10% de las mujeres no responden a AINEs y anticonceptivos hormonales combinados, lo que indica necesidad de investigación de causas secundarias 3
Para mujeres que desean anticoncepción, los AOC son la terapia preferencial ya que el beneficio no anticonceptivo adicional del alivio del dolor no está vinculado a riesgos adicionales y elimina los riesgos asociados con tomar AINEs a largo plazo 5.
Cuándo Investigar Causas Secundarias
Obtener ecografía transvaginal si hay hallazgos anormales en el examen pélvico, síntomas que sugieren dismenorrea secundaria, o falta de respuesta a terapia apropiada con AINEs después de 2-3 ciclos menstruales. 3, 2
Indicaciones Específicas para Evaluación
- Cambio abrupto en un patrón de dolor previamente estable 3
- Aproximadamente 18% de las mujeres con dismenorrea no responden a AINEs, lo que justifica investigación de causas secundarias 1, 3, 6
- Descartar: endometriosis, adenomiosis, anormalidades estructurales como fibromas, pólipos, otras patologías uterinas, desplazamiento de DIU, enfermedades de transmisión sexual, y enfermedad inflamatoria pélvica crónica 3, 2
- Descartar embarazo si está clínicamente indicado 1
Manejo de Endometriosis Sospechada o Confirmada
- Los anticonceptivos hormonales son primera línea para dismenorrea relacionada con endometriosis 3, 2
- Si la endometriosis está confirmada y el manejo médico falla: considerar agonistas de GnRH durante al menos 3 meses con terapia de reemplazo hormonal adicional, o danazol durante al menos 6 meses 3, 2
- La terapia de reemplazo hormonal adicional con agonistas de GnRH previene la pérdida de mineral óseo sin reducir la eficacia 3
Errores Críticos a Evitar
- No retrasar el tratamiento con AINEs esperando estudios diagnósticos - iniciar terapia empírica inmediatamente 3, 2
- No subdosificar los AINEs - usar las dosis terapéuticas completas de 600-800 mg de ibuprofeno o 440-550 mg de naproxeno 3, 2
- No continuar tratamiento inefectivo más allá de 2-3 ciclos - esto indica necesidad de investigación de causas secundarias 3, 2
- No olvidar descartar ETS, como enfermedad inflamatoria pélvica crónica, que puede presentarse como dismenorrea que empeora 3, 2
- No usar anticonceptivos orales combinados para enmascarar síntomas sin primero intentar identificar patología subyacente en casos refractarios al tratamiento 2
- Desplazamiento de DIU debe descartarse en pacientes con dismenorrea que empeora 3
Vía de Escalamiento para Casos Refractarios
Los casos refractarios de dismenorrea deben evaluarse de manera integral si los síntomas persisten más allá de 3 meses a pesar de terapia apropiada con AINEs y hormonas, con una vía de escalamiento que incluye referencia a un especialista ginecológico para posible evaluación laparoscópica. 1
- Algoritmo de escalamiento: comenzar con AINEs durante 2-3 ciclos, luego agregar anticonceptivos hormonales si hay respuesta inadecuada, seguido de evaluación de causas secundarias con ecografía pélvica 1
- Si se sospecha endometriosis: considerar manejo médico con progestinas, danazol, anticonceptivos orales, o agonistas de GnRH 1
- La disfunción menstrual que dura más de 3 meses requiere evaluación integral 1