What are the key differences in presentation and treatment between pneumothorax and pulmonary embolism in patients with sudden onset of chest pain or shortness of breath, considering factors such as age, medical history, and symptoms like hypoxia?

Différences Clés de Présentation entre Pneumothorax et Embolie Pulmonaire

Le pneumothorax et l'embolie pulmonaire partagent des symptômes communs (douleur thoracique et dyspnée), mais se distinguent par des caractéristiques cliniques spécifiques qui orientent le diagnostic : le pneumothorax présente typiquement une douleur thoracique pleurétique soudaine avec diminution unilatérale du murmure vésiculaire, tandis que l'embolie pulmonaire se manifeste par une dyspnée d'apparition brutale avec tachypnée (>20/min) et souvent des facteurs de risque thromboemboliques identifiables. 1, 2

Présentation Clinique du Pneumothorax

Symptômes Caractéristiques

• Douleur thoracique pleurétique aiguë d'apparition soudaine, typiquement unilatérale 2, 3
• Dyspnée dont la sévérité dépend de la taille du pneumothorax 2, 3
• Les symptômes peuvent varier d'une plainte non spécifique à un collapsus cardiopulmonaire complet dans les cas de pneumothorax sous tension 3

Signes Physiques Distinctifs

• Diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté atteint 2, 3
• Hypersonorité à la percussion du côté affecté 3
• Tympanisme à l'examen thoracique 2
• Dans le pneumothorax sous tension : turgescence jugulaire, déviation trachéale, hypotension 3

Critères de Stabilité Clinique

• Fréquence respiratoire <24/min 1
• Fréquence cardiaque entre 60-120/min 1
• Saturation O₂ en air ambiant >90% 1
• Pression artérielle normale 1
• Capacité à parler en phrases complètes 1

Présentation Clinique de l'Embolie Pulmonaire

Symptômes Caractéristiques

• Dyspnée présente chez 80% des patients 4, 5
• Douleur thoracique pleurétique chez 52% des cas, reflétant l'irritation pleurale par infarctus pulmonaire distal 6, 4
• Toux chez 20% des patients 4
• Hémoptysie chez 11% des cas 4
• Syncope chez 19% des patients 4, 5

Signes Physiques Distinctifs

• Tachypnée (>20/min) présente chez 70% des patients 1, 4
• Tachycardie chez 26% des cas 4
• La combinaison dyspnée + tachypnée est absente chez seulement 10% des patients avec EP 1
• L'absence de dyspnée, tachypnée ET douleur pleurétique (seulement 3% des cas) exclut virtuellement l'EP 1

Facteurs de Risque Essentiels

• Chirurgie récente (particulièrement orthopédique) 7, 5
• Antécédent d'événement thromboembolique 1, 5
• Immobilisation prolongée 1
• Cancer actif 1
• Utilisation d'œstrogènes 5
• Âge >40 ans avec doublement du risque à chaque décennie 1

Trois Présentations Distinctes de l'Embolie Pulmonaire

1. EP Massive avec Collapsus Circulatoire

• Hypotension et/ou perte de conscience 1
• Oppression thoracique centrale 1
• Turgescence jugulaire 1
• Galop ventriculaire droit 1
• Nécessite imagerie dans l'heure 4

2. EP avec Infarctus Pulmonaire

• Douleur pleurétique prédominante 1, 6
• Hémoptysie possible 4
• Opacité cunéiforme à base pleurale (signe de Hampton) dans 23% des cas 6, 4

3. EP sans Infarctus

• Dyspnée isolée prédominante 1
• Souvent sans douleur thoracique 1

Différences Diagnostiques Critiques

Radiographie Thoracique

Pneumothorax 2, 3:

• Ligne pleurale visible avec absence de trame vasculaire en périphérie
• Hyperclarté unilatérale
• Diagnostic souvent évident sur radiographie standard

Embolie Pulmonaire 6, 4:

• Radiographie rarement diagnostique mais utile pour exclure d'autres causes 1, 4
• Signe de Hampton (opacité cunéiforme) : 23% des cas 6, 4
• Signe de Westermark (diminution de la vascularisation) : 36% des cas 4
• Amputation de l'artère hilaire : 36% des EP, 1% des non-EP 4
• Épanchement pleural : 46% des EP 4
• Radiographie normale n'exclut PAS l'EP 6, 4

Oxygénation

Pneumothorax 1:

• Hypoxie proportionnelle à la taille du pneumothorax
• Saturation généralement >90% dans les petits pneumothorax

Embolie Pulmonaire 6:

• Jusqu'à 40% des patients avec EP ont une saturation artérielle normale 6
• L'absence d'hypoxie n'exclut PAS l'EP 6
• Hypoxémie, hypocapnie et alcalose respiratoire typiques 1

Algorithme Diagnostique Différentiel

Suspicion de Pneumothorax

1. Examen clinique : diminution unilatérale du murmure vésiculaire + hypersonorité 2, 3
2. Radiographie thoracique standard (debout) : généralement diagnostique 1, 2
3. TDM thoracique si doute diagnostique 2
4. Observation 3-6h pour petits pneumothorax (<3cm apex-coupole) chez patients stables 1

Suspicion d'Embolie Pulmonaire

1. Évaluation de la probabilité clinique (score de Wells ou Genève révisé) 1, 7
2. Si probabilité faible-intermédiaire : D-dimères avec seuil ajusté à l'âge (âge × 10 ng/mL si >50 ans) 1
3. Si probabilité élevée (>40%) : angioscanner thoracique direct sans D-dimères 1, 4, 5
4. Angioscanner thoracique = examen de référence pour EP non massive 7, 4
5. Imagerie dans l'heure si EP massive avec instabilité hémodynamique 4

Pièges à Éviter

Pour le Pneumothorax

• Ne pas confondre avec un emphysème bulleux sur la radiographie 2
• Ne pas sous-estimer un petit pneumothorax chez un patient symptomatique 1
• Reconnaître rapidement le pneumothorax sous tension (urgence vitale) 3

Pour l'Embolie Pulmonaire

• Ne jamais exclure l'EP sur la base d'une saturation normale 6
• Ne pas réaliser de D-dimères si probabilité clinique élevée (procéder directement à l'angioscanner) 1, 4
• Ne pas ignorer les facteurs de risque thromboemboliques dans l'anamnèse 7, 5
• Radiographie thoracique normale n'exclut PAS l'EP 6, 4
• Chez patients avec antécédent d'EP et symptômes récurrents, envisager échographie veineuse des membres inférieurs avant TDM répétés 1

Contextes Cliniques Spécifiques

Patient Jeune avec Douleur Pleurétique Isolée

• Si <40 ans, fréquence respiratoire <20/min, radiographie normale, et absence de facteurs de risque thromboemboliques : EP très improbable 1
• Éviter hospitalisation et héparinisation systématiques dans ce contexte 1

Période Post-Opératoire Immédiate

• Confusion fréquente entre EP et atélectasie/infection 1
• Contre-indications relatives à l'anticoagulation 1
• Maintenir haut niveau de suspicion pour EP après chirurgie orthopédique majeure 7, 5