Valor Normal de la Presión Intraocular
El rango normal de presión intraocular (PIO) en adultos sanos es de 10-21 mmHg, con un valor promedio de aproximadamente 15.5 mmHg (±2 DE), aunque este umbral de 21 mmHg es arbitrario y no debe usarse como único criterio diagnóstico. 1, 2
Definición Estadística del Rango Normal
- La Academia Americana de Oftalmología define PIO elevada como mayor de 21 mmHg, que representa más de dos desviaciones estándar por encima de la media poblacional 1
- En adultos jóvenes sanos, el valor normal durante el día es aproximadamente 12 ± 2 mmHg, aumentando 1 mmHg por década después de los 40 años 3
- Estudios poblacionales muestran que la mediana de PIO es 15.0 mmHg (cuartil inferior/superior 12.5/17.2), con 90% de sujetos teniendo PIO entre 9-24 mmHg 4
Limitaciones Críticas del Umbral de 21 mmHg
Este punto de corte tiene valor predictivo pobre y nunca debe usarse aisladamente para decisiones clínicas, ya que demuestra solo 47.1% de sensibilidad, lo que significa que más de la mitad de los casos de glaucoma se pierden 1
- Aproximadamente 50% de pacientes con glaucoma tienen PIO en el rango "normal" (≤21 mmHg), confirmando que la PIO normal no excluye enfermedad glaucomatosa 1, 5, 6
- Los estudios poblacionales muestran enorme variabilidad: solo 13-71% de pacientes con PIO >21 mmHg realmente tienen daño glaucomatoso del nervio óptico, dependiendo de la población estudiada 7, 1
- En el Baltimore Eye Survey, a una PIO de 30 mmHg, solo 7% de caucásicos pero 25% de afroamericanos tenían glaucoma, demostrando gran variación interindividual en susceptibilidad del nervio óptico 1
Factores que Afectan la Medición
El grosor corneal central (GCC) introduce artefactos significativos en la medición de PIO, particularmente con tonometría de aplanación 7
- El GCC promedio varía según características étnico-raciales: caucásicos (promedio más alto), latinos (46 μm menos), asiáticos (2 μm menos), y afroamericanos (34 μm menos que caucásicos) 7
- La diferencia entre tonometría sin contacto (TSC) y tonometría de aplanación de Goldmann (TAG) aumenta con GCC más grueso (R² 0.166, p<0.0001), con TSC midiendo en promedio 5.8 mmHg más alto que TAG 8
- La posición del paciente durante la medición, diámetro y curvatura corneal, rigidez corneal, y estado de hidratación corneal también influyen en los valores 2
Aplicación Clínica Correcta
Cuando se identifica PIO elevada, la evaluación debe incluir obligatoriamente: examen de cabeza del nervio óptico y capa de fibras nerviosas retinianas, campimetría, gonioscopia, y evaluación de factores de riesgo adicionales como edad, historia familiar, y presión de perfusión ocular baja 1
- La Academia Americana de Oftalmología recomienda contra el tamizaje o diagnóstico de glaucoma basado únicamente en medición de PIO, ya que este enfoque pierde la mayoría de casos y proporciona falsa tranquilidad a la mitad de pacientes con glaucoma real 1
- La PIO elevada es un factor de riesgo para glaucoma, no un criterio diagnóstico—muchas personas con PIO elevada nunca desarrollan daño del nervio óptico 1
Consideraciones Especiales por Método de Medición
- La tonometría de aplanación de Goldmann sigue siendo el estándar de oro, aunque múltiples técnicas nuevas han sido desarrolladas (tonometría sin contacto, Tono-Pen, tonómetro ICare, tonometría de contorno dinámico) 2
- Solo 23% de pacientes referidos con PIO >21 mmHg medida por TSC tuvieron PIO >21 mmHg cuando se midió con TAG, resultando en posible aumento de referencias innecesarias, particularmente en pacientes con córneas más gruesas 8
- La repetición de mediciones con TAG y medición de GCC ayudaría en el triaje de referencias 8