Médicaments pour les nausées
Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques (métoclopramide, prochlorpérazine, halopéridol) sont recommandés comme traitement de première ligne pour les nausées, avec le métoclopramide 10-20 mg PO/IV 3-4 fois par jour comme agent privilégié en raison de ses effets centraux et prokinétiques périphériques. 1, 2
Traitement de première ligne
Antagonistes dopaminergiques - ce sont les agents les plus efficaces et les mieux tolérés pour la plupart des causes de nausées :
Métoclopramide : 10-20 mg par voie orale ou intraveineuse 3-4 fois par jour 3, 1, 2
- Mécanisme double : antagonisme des récepteurs dopaminergiques au niveau de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs ET effets prokinétiques périphériques 2
- Seul médicament approuvé par la FDA spécifiquement pour les symptômes liés à la gastroparésie 2
- Particulièrement efficace pour les nausées liées à la stase gastrique ou à la constipation 1
Prochlorpérazine : 5-10 mg par voie orale ou intraveineuse 3-4 fois par jour 3, 1
Halopéridol : 0,5-2 mg par voie orale ou intraveineuse toutes les 6-8 heures 3, 1, 2
Traitement de deuxième ligne pour nausées réfractaires
Lorsque les antagonistes dopaminergiques de première ligne sont insuffisants, ajoutez (ne remplacez pas) un antagoniste des récepteurs 5-HT3 :
Ondansétron : 4-8 mg par voie orale ou intraveineuse toutes les 8 heures 1, 4
- Pour la chimiothérapie modérément émétisante : 8 mg 30 minutes avant la chimiothérapie, puis 8 mg 8 heures plus tard, suivi de 8 mg deux fois par jour pendant 1-2 jours 4
- Pour la chimiothérapie hautement émétisante : dose unique de 24 mg 30 minutes avant la chimiothérapie 4
- Aussi efficace que la prométhazine mais sans sédation ni akathisie 5
Granisétron : 1 mg par voie intraveineuse ou 2 mg par voie orale une fois par jour 3, 1
Palonosétron : 0,25 mg par voie intraveineuse (aucune formulation orale disponible) 3
Les agents de la même classe ont une efficacité comparable 3
Stratégie de traitement combiné
Pour les nausées persistantes malgré la monothérapie, combinez des médicaments ayant des mécanismes d'action différents :
Métoclopramide + Dexaméthasone : métoclopramide 10-20 mg 3-4 fois par jour PLUS dexaméthasone 2-8 mg par voie orale/intraveineuse 3, 1, 2
Métoclopramide + Ondansétron + Corticostéroïdes : cette combinaison triple cible trois mécanismes récepteurs différents et s'avère particulièrement efficace pour les nausées réfractaires 1, 2
Ajout d'antagonistes dopaminergiques : si les antagonistes de la sérotonine et les corticostéroïdes échouent, ajoutez des antagonistes dopaminergiques 3
Options thérapeutiques supplémentaires
Agents anticholinergiques/antihistaminiques :
Scopolamine : patch transdermique de 1,5-3 mg toutes les 72 heures 3, 2
- Utile pour l'augmentation des sécrétions orales 3
Lorazépam : 0,5-2 mg par voie orale/intraveineuse toutes les 4-6 heures 3, 1
Antagonistes des récepteurs de la neurokinine-1 :
- Aprépitant : 125 mg le jour 1, suivi de 80 mg les jours 2 et 3 après la chimiothérapie 3
Considérations posologiques importantes
Stratégie d'administration :
- Administrer les antiémétiques de manière prophylactique 30-60 minutes avant le début de la chimiothérapie 3
- Pour les nausées persistantes, passer d'une administration au besoin à une administration programmée 24 heures sur 24 pendant au moins une semaine 1
- Si les nausées persistent malgré plusieurs agents, évaluer les autres causes et envisager une rotation vers un agent différent de la même classe 1
Ajustements posologiques :
- Insuffisance hépatique sévère (score de Child-Pugh ≥10) : ne pas dépasser 8 mg par jour d'ondansétron 4
- Les corticostéroïdes sont administrés une fois par jour pour les nausées aiguës, mais deux fois par jour pour les nausées retardées 3
Pièges courants et mises en garde
Effets secondaires du métoclopramide :
- Peut provoquer des effets secondaires extrapyramidaux et une dyskinésie tardive en cas d'utilisation chronique, en particulier chez les patients âgés 2
- Surveiller l'akathisie pouvant se développer à tout moment dans les 48 heures suivant l'administration 5
- Diminuer le débit de perfusion pour réduire l'incidence de l'akathisie ; traiter avec de la diphénhydramine intraveineuse si elle se développe 5
- Des effets indésirables graves et durables ont été signalés même après un traitement à court terme et à faible dose 6
Effets secondaires de l'ondansétron :
- Peut provoquer une constipation, ce qui peut aggraver les nausées si elle n'est pas traitée 1
- Prolongation de l'intervalle QT - éviter chez les patients atteints du syndrome du QT long congénital 4
- Surveiller l'ECG chez les patients présentant des anomalies électrolytiques, une insuffisance cardiaque congestive ou des bradyarythmies 4
Autres mises en garde :
- Éviter les antihistaminiques de première génération (comme la diphénhydramine) pour les nausées, car ils peuvent potentiellement aggraver l'hypotension, la tachycardie et la sédation 1
- Le dropéridol était couramment utilisé dans le passé et est plus efficace que la prochlorpérazine ou le métoclopramide, mais en raison de l'avertissement de la FDA concernant la prolongation du QT, son utilisation est limitée aux cas réfractaires 5
- La prométhazine est plus sédative que les autres agents comparatifs et présente un risque de lésions vasculaires lors de l'administration intraveineuse - peut convenir lorsque la sédation est souhaitable 5
Réévaluation avant l'escalade thérapeutique
Avant d'intensifier le traitement antiémétique, réévaluer systématiquement :
- Constipation, occlusion ou impaction intestinale 2
- Anomalies électrolytiques 2
- Pathologie du SNC ou métastases cérébrales 2
- Effets secondaires des médicaments provenant d'autres médicaments 2
- Reflux gastro-œsophagien - traiter avec des inhibiteurs de la pompe à protons ou des anti-H2 si nécessaire 2
Ces causes traitables doivent être corrigées avant d'ajouter d'autres antiémétiques 2