Manejo de la Preeclampsia
Evaluación Inicial y Clasificación de Severidad
La preeclampsia se define como hipertensión de nueva aparición (≥140/90 mmHg) después de las 20 semanas de gestación, y aunque históricamente se requería proteinuria, ya no es obligatoria para el diagnóstico 1, 2.
- Confirme el diagnóstico documentando presión arterial ≥140/90 mmHg en mediciones repetidas y evalúe proteinuria usando la relación proteína/creatinina en orina (≥30 mg/mmol es anormal) 3.
- La proteinuria se confirma con ≥300 mg/24 horas, relación proteína/creatinina en orina ≥30 mg/mmol (o 0.3 mg/mg), o ≥1+ en tira reactiva 1.
- Todos los casos de preeclampsia deben tratarse como potencialmente severos, ya que la progresión rápida a complicaciones potencialmente mortales puede ocurrir incluso con presentaciones inicialmente leves 1.
Características de Severidad
Las características severas incluyen 1, 2:
- Hipertensión severa: PA ≥160/110 mmHg en dos ocasiones con al menos 15 minutos de diferencia
- Trombocitopenia: plaquetas <100,000/μL
- Disfunción renal: creatinina >1.1 mg/dL o duplicación del valor basal
- Alteraciones visuales (escotomas, ceguera cortical)
- Transaminasas hepáticas elevadas (AST/ALT ≥2 veces el límite superior normal)
- Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho persistente
- Edema pulmonar
Estabilización Inmediata para Preeclampsia Severa
Control de Presión Arterial
Debe iniciarse terapia antihipertensiva urgente inmediatamente cuando la PA ≥160/110 mmHg persiste por >15 minutos para prevenir hemorragia cerebral materna 1, 3.
Opciones antihipertensivas IV de primera línea 1:
- Labetalol IV: 20 mg en bolo IV, luego 40 mg después de 10 minutos, luego 80 mg cada 10 minutos (dosis acumulativa máxima 220 mg)
- Hidralazina IV: 5-10 mg IV cada 20 minutos según necesidad
- Nifedipino oral es también primera línea para hipertensión severa 3
Presión arterial objetivo: Sistólica 110-140 mmHg y diastólica 85 mmHg (o como mínimo <160/105 mmHg) 1, 3.
Medicamentos Contraindicados
- Evite absolutamente los inhibidores de la ECA, ARA-II e inhibidores directos de renina debido a fetotoxicidad severa que causa disgénesis renal 3.
- Evite diuréticos ya que reducen aún más el volumen plasmático, que ya está comprometido en la preeclampsia y puede empeorar la perfusión uteroplacentaria 3.
Profilaxis de Convulsiones con Sulfato de Magnesio
El sulfato de magnesio debe administrarse inmediatamente a todas las pacientes con preeclampsia severa o aquellas con proteinuria más hipertensión severa o cualquier síntoma neurológico 1, 4.
- Dosis de carga: 4-5 g IV durante 5 minutos (diluido en 250 mL de dextrosa al 5% o solución salina normal al 0.9%)
- Mantenimiento: 1-2 g/hora en infusión IV continua
- Los niveles séricos efectivos de magnesio para control de convulsiones oscilan entre 2.5 a 7.5 mEq/L 4
- La administración materna continua de sulfato de magnesio en el embarazo más allá de 5 a 7 días puede causar anomalías fetales 4
Evaluación de Laboratorio y Fetal Integral
Pruebas de Laboratorio Iniciales
- Hemograma completo con enfoque en hemoglobina y recuento de plaquetas
- Panel metabólico completo: transaminasas hepáticas (AST/ALT), creatinina, ácido úrico
- Relación proteína/creatinina en orina
- Repita las pruebas de laboratorio al menos dos veces por semana o con mayor frecuencia si ocurre deterioro clínico 3
Vigilancia Fetal
- Inicie evaluaciones ecográficas seriadas para biometría fetal, volumen de líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical para monitorear restricción del crecimiento intrauterino 3.
- Realice monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal para evaluar el bienestar fetal 3, 5.
- Realice un perfil biofísico, incluyendo evaluación ecográfica de biometría fetal, volumen de líquido amniótico, movimientos respiratorios fetales, movimientos corporales y tono 5.
Momento del Parto: Algoritmo Basado en Edad Gestacional
≥37 Semanas de Gestación
Está indicado el parto inmediato después de la estabilización materna a las ≥37 semanas de gestación 1, 5.
- Planifique el parto después de la estabilización materna (si hay características severas presentes) y prefiera el parto vaginal a menos que esté indicada cesárea por razones obstétricas estándar 5.
- No retrase el parto basándose únicamente en la prueba sin estrés no reactiva; a las 37 semanas con preeclampsia, está indicado el parto independientemente de los resultados de las pruebas fetales 5, 1.
34-37 Semanas de Gestación
- Sin características severas: el manejo expectante con monitoreo cercano es apropiado 1.
- Con características severas: parto después de la estabilización materna 1.
<34 Semanas de Gestación
- Administre corticosteroides antenatales a mujeres preeclámpticas con menos de 34 semanas de gestación para promover la madurez pulmonar fetal 2, 6.
- El manejo conservador de la preeclampsia severa puede considerarse en pacientes seleccionadas entre 24 y 34 semanas de gestación 2.
22-24 Semanas de Gestación
- El manejo debe ocurrir en un hospital con instalaciones apropiadas de atención obstétrica, capacidades de cuidados intensivos maternos y unidad de cuidados intensivos neonatales para bebés extremadamente prematuros 3.
- Debe discutirse la terminación del embarazo si ocurre preeclampsia severa antes de las 24 semanas de gestación 2.
Indicaciones Absolutas para Parto Inmediato (Cualquier Edad Gestacional)
Realice el parto inmediatamente independientemente de la edad gestacional si se presenta cualquiera de los siguientes 1, 3:
- Incapacidad para controlar la PA a pesar de ≥3 clases de antihipertensivos en dosis apropiadas
- Episodios repetidos de hipertensión severa (≥160/110 mmHg) a pesar del tratamiento
- Trombocitopenia progresiva (recuentos de plaquetas en descenso en mediciones seriadas)
- Pruebas de función hepática o renal progresivamente anormales (tendencias de empeoramiento, no elevaciones estáticas)
- Desprendimiento de placenta
- Estado fetal no tranquilizador en monitoreo continuo
- Edema pulmonar
- Deterioro de la saturación de oxígeno materno (<90%)
- Características neurológicas anormales: cefalea intensa intratable, escotomas visuales repetidos o convulsiones eclámpsicas
Consideraciones Especiales: Síndrome HELLP
- El síndrome HELLP se define por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas 1.
- La tasa de mortalidad materna es del 3.4% en el síndrome HELLP 1.
- El dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho es un síntoma característico del síndrome HELLP 1.
- Monitoree la glucosa intraoperatoriamente ya que puede ocurrir hipoglucemia severa en el síndrome HELLP 1.
- El síndrome HELLP se considera parte del espectro de la preeclampsia, no un trastorno separado, y debe manejarse como preeclampsia severa con todas las características buscadas y abordadas 1.
Manejo del Edema Pulmonar
- El fármaco de elección para el edema pulmonar es la nitroglicerina IV (trinitrato de glicerol) comenzando a 5 mcg/min, aumentando gradualmente cada 3-5 minutos hasta un máximo de 100 mcg/min 1.
- NO se recomienda rutinariamente la expansión del volumen plasmático para el edema pulmonar 1.
Trampas Críticas a Evitar
- No subestime la severidad de la enfermedad basándose en la clasificación "leve"—toda preeclampsia puede progresar rápidamente 1, 5.
- La presión arterial por sí sola no es un indicador confiable de la severidad de la enfermedad—puede desarrollarse disfunción orgánica grave con niveles relativamente leves de hipertensión 1, 3.
- No use el nivel de ácido úrico sérico o el grado de proteinuria como indicación para el parto 1, 3.
- No reduzca los antihipertensivos si la PA diastólica cae <80 mmHg 1.
- No use diuréticos rutinariamente—reducen aún más el volumen plasmático que ya está contraído en la preeclampsia 1.
- No administre AINEs para analgesia si ocurre el parto, ya que pueden empeorar la función renal en la preeclampsia 3.
- No use heparina de bajo peso molecular para prevención, ya que no está indicada incluso con preeclampsia de inicio temprano previo 3.