What is the recommended dosage for a midazolam (Benzodiazepine) drip in adult and pediatric patients requiring sedation?

Dosis Midazolam Drip

Para sedación en UCI, se recomienda una dosis de carga de 0.01-0.05 mg/kg administrada durante varios minutos, seguida de una infusión de mantenimiento de 0.02-0.1 mg/kg/hora (aproximadamente 1-7 mg/hora inicialmente), titulada cada 1-2 horas según escalas validadas de sedación (RASS, Ramsay). 1, 2 Sin embargo, es fundamental reconocer que las benzodiazepinas ya NO son agentes de primera línea para sedación en UCI debido a su asociación con peores resultados clínicos. 1

Contexto Crítico: Las Benzodiazepinas No Son Preferidas

• El uso de benzodiazepinas es uno de los factores de riesgo independientes más fuertes para desarrollar delirium en UCI, lo cual está robustamente asociado con peores resultados tanto durante la estancia en UCI como después del alta. 1
• Los sedantes no benzodiazepínicos (propofol, dexmedetomidina) han demostrado consistentemente mejores resultados incluyendo menor duración de ventilación mecánica, menor incidencia de delirium, menor estancia en UCI y menor mortalidad comparado con benzodiazepinas. 3, 1
• En estudios recientes, la dexmedetomidina versus midazolam mostró disminución del delirium (54% vs 76.6%, P<0.001) y menos días de ventilador (3.7 vs 5.6 días, P=0.01). 3, 1

Dosis Específicas por Contexto Clínico

Sedación en UCI (Pacientes Intubados)

• Dosis de carga: 0.01-0.05 mg/kg IV administrada durante varios minutos en pacientes sin exposición previa a sedantes. 1
• Infusión de mantenimiento: Iniciar a 0.02-0.1 mg/kg/hora (1-7 mg/hora para adultos promedio), titulando cada 1-2 horas según objetivo de sedación. 1, 2, 4
• Práctica moderna: Los estudios recientes muestran uso dramáticamente reducido de midazolam, con dosis medianas de 0.0026-0.00476 mg/kg/hora cuando se usa como sedación de rescate junto con propofol o dexmedetomidina. 1
• Para agitación refractaria: Administrar bolos equivalentes a 1-2 veces la tasa de infusión por hora, cada 5 minutos según necesidad; si se requieren 2 bolos en 1 hora, duplicar la tasa de infusión. 2

Sedación Procesal (Adultos <60 años)

• Dosis inicial: 1-2 mg IV administrados durante al menos 2 minutos. 2, 5, 4
• Titulación: Incrementos de 1 mg cada 2 minutos hasta alcanzar el efecto deseado (ej. habla arrastrada), esperando 2-3 minutos adicionales entre dosis para evaluar completamente el efecto sedante. 4
• Dosis total: Raramente excede 5-6 mg total. 5, 4
• Con opioides: Reducir la dosis de midazolam en 30% debido a depresión respiratoria sinérgica. 1, 2, 5

Sedación Procesal (Adultos ≥60 años o Alto Riesgo)

• Dosis inicial reducida: ≤1 mg IV durante 2 minutos. 5, 4
• Dosis total: Raramente excede 3.5 mg total. 5
• Pacientes ASA III o mayor: Reducir dosis en 20-50%. 2, 5

Sedación Pediátrica (No Neonatos)

Vía Intramuscular:

• Dosis efectiva: 0.1-0.15 mg/kg IM; para ansiedad mayor, hasta 0.5 mg/kg IM. 5, 4
• La dosis total usualmente no excede 10 mg. 4

Vía Intravenosa (Sedación Procesal):

• 6 meses a 5 años: Dosis inicial 0.05-0.1 mg/kg; dosis total hasta 0.6 mg/kg puede ser necesaria pero usualmente no excede 6 mg. 4, 6
• 6 a 12 años: Dosis inicial 0.025-0.05 mg/kg; dosis total hasta 0.4 mg/kg pero usualmente no excede 10 mg. 4, 6
• 12 a 16 años: Dosificar como adultos; la dosis total usualmente no excede 10 mg. 4
• <6 meses: Información limitada; titrar con incrementos pequeños y monitoreo cuidadoso debido a vulnerabilidad particular a obstrucción de vía aérea e hipoventilación. 4

Infusión Continua en UCI Pediátrica:

• Dosis de carga: 0.05-0.2 mg/kg IV durante al menos 2-3 minutos EN PACIENTES INTUBADOS. 4
• Seguir con infusión continua para mantener el efecto. 4

Algoritmo de Práctica Moderna para UCI

1. Primera línea: Usar propofol o dexmedetomidina como agentes sedantes primarios. 1, 2
2. Si se requiere benzodiazepina: Iniciar a la dosis efectiva más baja: 0.02 mg/kg/hora, titulando en incrementos pequeños cada 15-30 minutos. 1
3. Objetivo de sedación: Apuntar al nivel de sedación más ligero compatible con seguridad (RASS -1 a 0). 1
4. Monitoreo: Evaluación continua de función respiratoria y cardíaca (oximetría de pulso). 2, 4

Reducciones de Dosis Obligatorias

• Insuficiencia hepática o renal: Reducir dosis en al menos 20% debido a depuración disminuida. 1, 2, 5
• Uso concomitante de opioides: Reducir dosis de midazolam en 30% debido a depresión respiratoria sinérgica dramática. 1, 2, 5
• Pacientes con antagonistas H2: Reducir dosis debido a aumento de biodisponibilidad en 30%. 2
• Obesidad: Requiere ajuste de dosis debido a depuración reducida. 5
• Ancianos (≥60 años): Usar el extremo inferior del rango de dosis; dosis única máxima frecuentemente 0.5-1 mg. 2, 5, 7

Consideraciones Críticas de Seguridad

• Depresión respiratoria: Puede ocurrir hasta 30 minutos después de la administración; tener flumazenil 0.25-0.5 mg IV inmediatamente disponible para reversión. 1, 2, 5
• Interacción sinérgica: La hipoxemia ocurrió en 92% de voluntarios que recibieron midazolam y fentanilo versus 50% con fentanilo solo y 0% con midazolam solo. 2
• Acumulación: Con dosificación repetida o infusión continua, el midazolam se acumula en músculo esquelético y grasa, prolongando su duración de efecto. 1, 5
• Tiempo entre dosis: Permitir 3-5 minutos para alcanzar el efecto máximo del SNC entre dosis para minimizar el potencial de sobresedación. 4
• Administración lenta: Usar formulación de 1 mg/mL o diluir 5 mg/mL para facilitar inyección más lenta. 5, 4

Contexto Especial: Cuidados al Final de la Vida

• Bolo inicial: 2 mg IV durante 5 minutos para pacientes sin exposición previa a benzodiazepinas. 1
• Mantenimiento: 1 mg/hora, titulado al control de síntomas sin techo de dosis. 1
• Bolos de rescate: Iguales o el doble de la tasa por hora, cada 5 minutos según necesidad. 1

Errores Comunes a Evitar

• Tiempo inadecuado entre dosis: No permitir 2-3 minutos completos para evaluar el efecto antes de administrar dosis adicionales. 2, 4
• Falta de reducción de dosis en ancianos: No reducir dosis en pacientes ≥60 años o ASA III-IV. 2, 5
• Combinar dosis completas: Administrar dosis completas de midazolam y opioides juntos sin reducción. 2
• Monitoreo inadecuado: No mantener oximetría de pulso continua durante el procedimiento y recuperación. 2
• Administración rápida: Inyección rápida aumenta significativamente los episodios apneicos. 1