Tratamiento del Hígado Graso
Sí existe tratamiento efectivo para el hígado graso, y la pérdida de peso del 7-10% mediante modificaciones del estilo de vida (dieta hipocalórica y ejercicio) es el tratamiento de primera línea que puede revertir la esteatohepatitis y la fibrosis. 1, 2
Estratificación de Riesgo Inicial
Antes de iniciar el tratamiento, debe calcularse el puntaje FIB-4 para estratificar el riesgo de fibrosis 3:
- FIB-4 <1.3 (riesgo bajo): Solo intervenciones de estilo de vida, sin farmacoterapia 1, 2
- FIB-4 1.3-2.67 (riesgo intermedio): Intervenciones estructuradas de estilo de vida y considerar programas formales de pérdida de peso 2
- FIB-4 >2.67 (riesgo alto): Intervenciones de estilo de vida más farmacoterapia específica y referencia a hepatología 2, 3
Intervenciones Dietéticas (Pilar Fundamental)
Objetivos de Pérdida de Peso Escalonados
La pérdida de peso debe ser gradual (máximo 500-1000g por semana) ya que la pérdida rápida paradójicamente empeora la enfermedad hepática 1, 3:
- 3-5% de pérdida de peso: Mejora la esteatosis 4, 1, 2
- 7-10% de pérdida de peso: Mejora la esteatohepatitis y puede revertir la inflamación 4, 1, 2
- ≥10% de pérdida de peso: Resolución casi universal de NASH y mejora de la fibrosis en al menos un estadio 2
Prescripción Dietética Específica
Implementar dieta mediterránea con déficit calórico de 500-1000 kcal/día 2, 3:
Componentes de la dieta mediterránea 2, 3:
- Vegetales y frutas frescas diariamente
- Cereales integrales ricos en fibra sin azúcar añadida
- Nueces, pescado o carne blanca
- Aceite de oliva como grasa principal
- Mínimas cantidades de azúcares simples y carnes rojas/procesadas
Eliminaciones absolutas 1, 2, 3:
- Eliminar completamente bebidas y alimentos con fructosa
- Eliminar alimentos ultraprocesados
- Reemplazar grasas saturadas con grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, especialmente omega-3
La dieta mediterránea sin restricción calórica mostró reducción significativa del contenido lipídico intrahepático (SDM: -0.57,95% CI: -1.04, -0.10) 5
Restricción de Alcohol
Limitar el consumo de alcohol por debajo del umbral de riesgo (30g para hombres, 20g para mujeres) o considerar abstinencia completa 1, 2
Prescripción de Ejercicio
Prescribir 150-300 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada O 75-150 minutos de ejercicio de intensidad vigorosa por semana 2, 3:
- Distribuir el ejercicio en mínimo 3 días por semana 3
- Agregar entrenamiento de resistencia al menos 2 días por semana 3
- El ejercicio reduce la grasa hepática incluso sin pérdida de peso 4, 3
Farmacoterapia (Según Estratificación de Riesgo)
Pacientes Sin Fibrosis Significativa (FIB-4 <1.3)
No se recomienda farmacoterapia específica para el hígado 1. Solo consejería sobre dieta saludable y actividad física.
Pacientes con Diabetes
Preferir agonistas GLP-1 (especialmente semaglutida) o pioglitazona 2, 3:
- Semaglutida: Tiene la evidencia más sólida de beneficio histológico entre los agonistas GLP-1 2
- Pioglitazona: Mejora la histología hepática, incluyendo fibrosis, en pacientes con o sin diabetes 2, 6. En el estudio de Belfort et al., pioglitazona (45 mg/día) mejoró significativamente aminotransferasas, esteatosis, balonización e inflamación, con 73% de pacientes mejorando el NAS comparado con 24% del placebo (p<0.001) 4
Evitar sulfonilureas e insulina cuando sea posible, ya que pueden aumentar el riesgo de carcinoma hepatocelular 1, 2
Metformina: No Recomendada
La metformina no tiene efecto significativo en la histología hepática y no se recomienda como tratamiento específico para la enfermedad hepática en adultos con NASH 4, 1
Manejo de Dislipidemia
Las estatinas son seguras y efectivas en hígado graso 1, 2, 3:
- Pueden reducir el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular en 37% 1
- Deben usarse agresivamente para tratar la dislipidemia 2, 3
Cirugía Bariátrica
Considerar cirugía bariátrica en pacientes con obesidad severa que cumplan criterios nacionales de elegibilidad, especialmente aquellos con fibrosis clínicamente significativa 2:
- Resuelve NASH en 85% de los pacientes un año después de la cirugía 2
- Mejora esteatosis, esteatohepatitis y fibrosis 2
Manejo de Factores de Riesgo Cardiovascular
Manejar agresivamente todos los factores de riesgo metabólicos, ya que la enfermedad cardiovascular es el principal impulsor de morbilidad y mortalidad en pacientes con hígado graso antes del desarrollo de cirrosis 1, 2:
- Evaluar perfil lipídico, glucosa en ayunas/HbA1c, circunferencia de cintura y IMC 2
- Tratar hipertensión y dislipidemia según guías estándar 2
- Optimizar control glucémico en pacientes diabéticos 2
- Recomendar fuertemente cesación de tabaquismo y abstinencia de alcohol 1, 2
Monitoreo y Seguimiento
Reevaluar pacientes anualmente con cálculo repetido de FIB-4, enzimas hepáticas y parámetros metabólicos 3:
- Reevaluar consumo de alcohol y tabaco en cada visita 3
- Monitorear progreso de pérdida de peso y ajustar prescripciones dietéticas/ejercicio 3
- Si FIB-4 aumenta a ≥1.3 o se desarrollan nuevas complicaciones metabólicas, escalar frecuencia de monitoreo a cada 6 meses 3
Vigilancia en Pacientes con Cirrosis
Los pacientes con cirrosis asociada a hígado graso requieren vigilancia para carcinoma hepatocelular (ultrasonido cada 6 meses) 2:
- Tamizar para várices si elastografía >20 kPa o plaquetas <150,000/mm³ 2
Manejo Multidisciplinario
Coordinar atención con médico de atención primaria, nutricionista/dietista, endocrinólogo (para pacientes con diabetes), cardiólogo (para manejo de riesgo cardiovascular) y hepatólogo/gastroenterólogo (para pacientes con fibrosis significativa) 2
Advertencias Importantes
- La tasa de pérdida de peso importa: La pérdida gradual de peso (máximo 1kg/semana) mejora NASH y el puntaje de actividad de NAFLD, mientras que la pérdida rápida puede empeorar la enfermedad hepática 1
- No todos los pacientes requieren farmacoterapia: Los pacientes sin NASH o fibrosis solo deben recibir consejería sobre dieta saludable y actividad física sin farmacoterapia 1